ПАТОПСИХОЛОГИЯ

ПАТОПСИХОЛОГИЯ

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Невротические расстройства
Расстройства личности
Шизофрения
Эпилептические психические расстройства
Органические психические расстройства

ДЕТСКАЯ ПАТОПСИХОЛОГИЯ.

Обучающий эксперимент.
Патопсихологический анализ нарушений игровой деятельности.
СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ И ТРУДОУСТРОЙСТВО ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ.

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Патопсихология в системе научного знания.

Патопсихология – это наиболее разработанный раздел клинической психологии. Она изучает расстройства психической деятельности психологическими методами, является отраслью психологической науки. Ее данные имеют теоретическое и практическое значение для психологии и психиатрии. В этом смысле ее можно причислить к прикладным областям знания. К патопсихологии близка и нейропсихология, объектом изучения которой служат заболевания центральной нервной системы, характеризующиеся преимущественно локально-очаговым поражением головного мозга. На основе изучения психологических характеристик симптомов и синдромов, обусловленных определенными очагами нарушений, отечественная нейропсихология, развивая традиции научной школы А.Р. Лурия, достигла больших успехов в лечении и восстановлении больных с расстройствами мозговой деятельности.

Отпочковавшись от своей «материнской» науки, междисциплинарные и прикладные области знания остаются, однако, с ней тесно связанными, они подчиняются ее основным закономерностям: Поэтому проблематику патопсихологии, ее перспективы и достижения нельзя рассматривать в отрыве от развития и состояния общей психологии.
Прикладные области знания, естественно, испытывают на себе влияние другой, граничащей с ней науки, вернее, они вбирают в себя, ассимилируют многие положения, факты научных исследований этой смежной дисциплины.

До настоящего времени вопрос о разграничении предмета патопсихологии и психопатологии остается дискуссионным.

Патопсихология и психопатология — понятия нетождественные, несмотря на их внешнее сходство и единство образующих эти слова корней. Патопсихология, по определению Б. В. Зейгарник (1969), изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Она дает квалификацию психопатологических явлений в понятиях психологии.

Психопатология является наукой медицинской, она оперирует, главным образом, клиническими понятиями. Кроме того, психопатология, являющаяся разделом клинической психиатрии, занимается описанием признаков психического заболевания в динамике, в течении болезни. А. В. Снеж-невский (1970) видит основное отличие психопатологии от психологии в том, что первая оперирует понятиями медицинскими (этиология, патогенез, симптом, синдром) и использует общепатологические критерии (возникновение болезни, исход болезни).

Психопатология, так же как и патопсихология, является наукой, изучающей расстройства психики. Однако, если патопсихология изучает психические расстройства методами психологическими, то психопатология, в основном, прибегает к методу клинико-описательному. Поводом для утверждений о том, что психопатология и патопсихология являются одной и той же наукой, служит то обстоятельство, что и патопсихология, и психопатология имеют дело с одним и тем же объектом — нарушениями психической деятельности. Однако, изучая одни и те же проявления психической патологии, например, разорванность мышления или резонерство, патопсихологи исследуют их психологическую структуру, а психопатологи, т.е. медицинские работники, дают клиническое описание этих признаков, прослеживают особенности их возникновения и связь с другими наблюдаемыми в клинике нарушениями мышления.

Необходимость разграничить предмет патопсихологии и психиатрии (психопатологии) мотивируется тем, что некоторые исследователи в США, Германии, Польше и в России в последнее время в рамки патопсихологии стали включать и предмет «пограничной», так называемой «малой» психиатрии (неврозы, проблемы психотерапии). Психиатрия — клиническая дисциплина, которая изучает нарушения психики, типичные для того или иного заболевания, их причины и способы лечения клиническими методами.. Патопсихология — психологическая дисциплина, которая исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Разграничив эти понятия по критерию ориентации патопсихологии на нормативные проявления, а психопатологии – на отсутствие данного критерия, исследователи вносят еще большую путаницу.
Следует обратить внимание на замечание В.М. Блейхера (1976) о том, что психопатология не сводится только к изучению патологических изменений психики, но и их механизмов, в том числе и психологических. При этом трудно себе представить, что возможно изучение патологических проявлений в любой области медицины без обращения к норме.

Завершая дискуссию о разграничении патопсихологии и психопатологии, обращаем внимание на то, что первая является разделом медицинской или клинической психологии, т.е. наукой психологической, а вторая – разделом психиатрии, т.е. наукой медицинской. Каждая из этих наук имеет свои специфические методы.

Забвение того положения, что патопсихология является психологической наукой, приводит к еще одному нежелательно результату. Из-за недостаточности специалистов — патопсихологов в дифференциально-диагностическую работу в учреждениях здравоохранения вливаются специалисты смежных дисциплин, не владеющие ни знаниями в области психологии, ни профессиональными навыками. Патопсихолог должен быть прежде всего психологом, хорошо осведомленным в теоретических основах и практических запросах психиатрической клиники и клиники неврозов.
Контрольные вопросы
1.В чем заключаются основные отличия патопсихологии от психопатологии?
2. Почему важно разграничить предмет патопсихологии и психопатологии?

Задачи патопсихологии.

В практическом разделе патопсихологии выделяется область экспериментальной патопсихологии, которая использует экспериментально-психологические методы исследования.
В психиатрической клинике патопсихологическое (или экспериментально-психологическое) исследование ставит следующие задачи.

Получение данных, необходимых для диагностики. Данные эти носят лишь вспомогательный характер, и ценность их обнаруживается в сопоставлении с данными клинического наблюдения и в ряде случаев с результатами других лабораторных исследований (электроэнцефалография, пневмоэнцефалография). Нередко экспериментально психологическое исследование способствует раннему выявлению симптомов заболевания и устанавливает их своеобразие. Так, данные патопсихологического исследования психической деятельности пациентов, полученные в результате дифференциально-диагностической работы, могут быть полезными для установления точного диагноза заболевания, который обуславливает лечебно-восстановительные мероприятия. Например, при неврозоподобной картине заболевания и затруднениях при определении диагноза у клинициста патопсихолог выявляет характерные для шизофрении расстройства мышления и эмоциональности. Или же при начальных признаках мозгового органического процесса клинический психолог обнаруживает изменения психических процессов, заставляющие предположить возможность очагово-атрофического поражения головного мозга. В этих случаях, благодаря экспериментально-психологическому исследованию, становится возможной более ранняя диагностика психического заболевания. В особенности, как мы уже отметили, это относится к случаям, где необходимо дифференцировать сосудистую, опухолевую или атрофическую природу органического поражения головного мозга и где эффективность врачебного вмешательства нередко зависит от сроков диагностики. При этом существенную помощь оказывают исследования речи, гнозиса и праксиса.
Нередко потребность в уточнении структуры психического дефекта представляется весьма существенной и при больших сроках давности психической болезни, когда врачу плохо понятна симптоматика, имеющаяся у больного.
Так, психиатры сталкиваются с психопатоподобными состояниями, при которых оказывается трудной дифференциальная диагностика между личностной аномалией и постпсихотическими изменениями личности по психопатическому типу. В этих случаях обнаружение в эксперименте личностных изменений и патологии мышления, присущих дефектным состояниям шизофрении, значительно облегчает решение клинической задачи.
2. Многократно проводимые в процессе лечения экспериментально-психологические исследования могут быть объективным показателем влияния терапии на течение заболевания, свидетельствуют об эффективности проводимой терапии, а также характеризуют особенности наступления ремиссии и структуру отмечающегося при этом психического дефекта. Другими словами, при этом изучаются особенности механизма воздействия лечебного средства на психоз. Здесь можно выделить роль двух важных для дальнейшей врачебной тактики факторов. Первый — роль структуры психического дефекта в построении последующих реадаптационных мероприятий (например, исследования коммуникативных особенностей у больных шизофренией). Второй фактор — известное прогностическое значение определяемого в эксперименте состояния психической деятельности больного после лечения. Так, например, расстройства мышления, оставшиеся при наступившей клинической ремиссии у больного шизофренией и обнаруживаемые в эксперименте, являются признаком ненадежности и непродолжительности улучшения.
3.Экспериментально-психологическое исследование характера психического дефекта, степени его выраженности, обратимости может быть использовано для решения вопросов психиатрической экспертизы — судебной, военной, где необходимо разграничение истинных болезненных проявлений от симулятивного поведения, а также для трудовой экспертизы, где нужно учитывать соотношение полученных результатов исследования с требованиями профессии больного. Характеристика глубины интеллектуальной недостаточности и особенностей личностных изменений ребенка оказывается необходимой при решении медико-педагогическими комиссиями вопроса о профиле школы для дальнейшего обучения детей с психическими нарушениями.
4. Психологические исследования проводятся с научной целью для анализа еще недостаточно изученных психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой постановке задачи, как правило, проводится исследование больших групп больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность полученных данных. В этом состоит одно из отличий такого рода исследований от исследований, преследующих цели дифференциальной диагностики и экспертизы, где речь идет чаще об исследованиях конкретных пациентов. В этих случаях достоверность результатов достигается другими способами, например, употреблением одинаково направленных методик.
При научно-исследовательской направленности патопсихологического эксперимента важное значение приобретает соблюдение динамического принципа, то есть учета динамики психопатологических симптомообразований в связи с течением болезни. Изучение психологической структуры того или иного психопатологического синдрома оказывается более успешным при учете стадии заболевания и сопоставлении патопсихологнческих данных, соответствующих различным стадиям болезни, например, в дебюте ее, в стадии максимальной выраженности клинических проявлений и при нарастании психического дефекта. Особенно ценным в этом отношении оказывается динамическое изучение пациентов детского возраста, что дает возможность проанализировать, например, данные патопсихологом прогностические оценки обучаемости ребенка и осмыслить те теоретические принципы, на которых прогноз базировался.
За последнее время в патопсихологии на первый план выступает направленность на психологическую коррекцию, на восстановление измененной психической деятельности. Делается попытка обоснования психологических рекомендаций для проведения психокоррекции (например, при лечении неврозов, алкоголизма) Однако, для того, чтобы психокоррекционная работа была эффективной, деятельность психолога должна быть нацелена не только на установление наличия нарушения познавательной или мотивационной сферы, особенностей самооценки, уровня притязаний больного, но и на квалификацию скрытых его возможностей. Именно направленность на углубление системного анализа психического состояния пациентов, на его квалификацию в категориях психологии, на индивидуальный характер исследования и является основной тенденцией патопсихологии.
Контрольные вопросы
На решение каких задач направлено проведение экспериментально-психологического исследования в клинике?
Какие задачи патопсихологии имеют практическую направленность?
С какими сложностями сталкивается патопсихолог при проведении судебной, военной или трудовой экспертизы?
В чем состоит преемственность патопсихологии в психокоррекционной работе?
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПАТОПСИХОЛОГИИ КАК НАУКИ.
В крупных психиатрических клиниках Старого и Нового Света в конце XIX в. начали организовываться психологические лаборатории — Э. Крепелина в Германии (1879), П. Жане во Франции (1890). Экспериментально-психологические лаборатории были открыты и в психиатрических клиниках России — вторая в Европе лаборатория В. М. Бехтерева в Казани (1885), затем в Петербурге, лаборатории С. С. Корсакова в Москве (1886), И. А. Сикорского в Киеве, П. И. Ковалевского в Харькове. Ряд лабораторий был организован в США и Англии.
В лабораториях разрабатывались экспериментально-психологические методы изучения нарушений психических процессов у людей, перенесших те или иные заболевания. Одновременно для сопоставления результатов изучались особенности психики здоровых людей. Поскольку в России официальная психологическая наука упорно держалась за интроспективный метод, оставаясь в русле философского знания, психиатры оказались первыми психологами-экспериментаторами.
В начале XX в. исследователи психической деятельности сообщают о вычленении особой отрасли знаний — патологической психологии. На этом этапе ученые пока не разграничивают понятия «патопсихология и «психопатология». Так, А. Грегор (1910) пишет: «Экcпepимeнтальная психопатология изучает совершение психических функций при ненормальных условиях, созданных болезненным процессом, лежащим в основе душевной болезни».
Смешение этих терминов происходило из-за отсутствия четкой дифференциации задач психологии и психиатрии в период первоначального накопления фактического материала, в конкретных исследованиях аномалий психики, тем более, что исследователи, как правило, в одном лице совмещали и психиатра, и психолога.
Наиболее четкое представление о предмете и задачах патопсихологии на заре ее становления содержалось в работах В. М. Бехтерева: «Новейшие успехи психиатрии, обязанные значительной степени клиническому изучению психических расстройств у постели больного, послужили основой особого отдела знаний, известного под названием патологической психологии, которая уже привела к разрешению многих психологических проблем». Называя патологическую психологию среди отраслей «объективной психологии», ученый определял ее предмет: «…изучение ненормальных проявлений психической сферы, поскольку они освещают задачи психологии нормальных лиц». Отклонения и видоизменения нормальных проявлений душевной деятельности, по мнению В. М. Бехтерева, подчинены тем же основным законам, что и здоровая психика. Таким образом, В. М. Бехтерев уже не отождествлял понятия «патопсихология» и «психопатология». В организованном им Психоневрологическом институте одновременно читались курсы общей психопатологии и патологической психологии, т. е. за ними стояли разные дисциплины.
У самых истоков формирующегося нового раздела психологии многие отечественные и зарубежные ученые отмечали, что ее значение выходит за пределы прикладной к психиатрии науки.
При этом расстройства психики рассматривались как эксперимент природы, затрагивающий большей частью сложные психические явления, которые на данном этапе не изучались методами психологии. В это время на клинических материалах зарождаются экспериментальные работы. — «Болезнь превращается в тонкое орудие анализа, — писал Т. Рибо. — Она производит для нас опыты, никаким другим путем неосуществимые».
В одной из первых обобщающих работ по патопсихологии «Психопатология в применении к психологии» швейцарский психиатр Г. Штёрринг проводил мысль, что изменение в результате болезни того или иного элемента душевной жизни позволяет судить о его значении и месте в составе сложных психических явлений. Патологический материал способствует постановке новых проблем в психологии. Кроме того, патопсихологические явления могут служить критерием оценки психологических теорий.
Таким образом, исследования нарушений психической деятельности в самых своих истоках рассматривались отечественными и зарубежными учеными в русле психологических знаний. Одновременно признавалось большое значение экспериментально-психологических исследований для решения задач психиатрии. Так, в связи с исследованиями нарушений умственной работоспособности Э. Крепелиным и его сотрудниками В. Анри указывал, что экспериментальная психология дает методы, позволяющие замечать незначительные изменения в состоянии психических функций больного, «шаг за шагом следить за ходом болезни», наблюдая положительное или отрицательное влияние способов лечения. Медики обычно видят лишь крупные изменения, не дающие возможности тонко регулировать лечебный процесс.
В 20-х гг. ХХ века появились работы известных зарубежных психиатров: «Медицинская психология» Э. Кречмера и «Медицинская психология» П. Жане, являющие собой попытку систематизировать накопленные знания в патопсихологии.
В дальнейшем новая область психологической науки развивалась под влиянием различных направлений на стыке медицины и психологии.
Развитие отечественной патопсихологии с самых истоков отличалось естественнонаучными традициями. На формирование ее принципов и методов исследования оказала влияние работа И. М. Сеченова «Рефлексы головного мозга» (1863), которая пробила «брешь в стене», разделявшей физиологию и психологию. Сам И. М. Сеченов придавал большое значение слиянию психологии и психиатрии.
Преемником И. М. Сеченова на этом пути стал В. М. Бехтерев, психиатр по образованию, родоначальник материалистически ориентированной экспериментальной психологии и основоположник патопсихологического направления в России. Как представитель рефлекторной концепции он считал единственно научным объективный метод исследования психической деятельности, требующий по возможности охватывать «всю совокупность фактов внешнего проявления невропсихики и сопутствующих условий…».
Чтобы размежеваться с интроспекционизмом, В. М. Бехтерев отказался от употребления психологической терминологии. Понятийный аппарат развиваемой им теории создает впечатление, будто школа В. М. Бехтерева занималась исключительно физиологией. Однако постановка исследований была направлена главным образом на анализ выполнения экспериментальных задач, а не на особенности нейродинамики. Но в ходе борьбы с субъективно-идеалистической психологией В. М. Бехтерев, не овладевший диалектическим материализмом, пришел к созданию «рефлексологии», в которой механически расщепил реальную деятельность: абсолютизировал ее внешние проявления и игнорировал психический образ. Из деятельности выхолащивался ее мотивационный компонент, позволяющий видеть в человеке субъекта деятельности.
Представителями школы В. М. Бехтерева было разработано много методик экспериментально-психологического исследования душевнобольных. Некоторые из них (методика сравнения понятий, определения понятий) вошли в число наиболее употребляемых в отечественной психологии. В работах данной школы отражен богатый конкретный материал о расстройствах восприятия и памяти, мыслительной деятельности, воображения, внимания и умственной работоспособности.
Сохранили значение для современной науки и сформулированные В. М. Бехтеревым и С. Д. Владычко требования к методикам: простота (для решения экспериментальных задач испытуемые не должны обладать особыми знаниями, навыками) и портативность (возможность исследования непосредственно у постели больного, вне лабораторной обстановки).
Основными принципами психологического исследования в клинике в школе В. М. Бехтерева были: использование комплекса методик, качественный анализ расстройства психики, индивидуальный подход, соотнесение результатов исследования с данными здоровых лиц соответствующего возраста, пола, образования.
Использование комплекса методик — наблюдение за испытуемым по ходу эксперимента, учет особенностей его поведения, сочетание различных экспериментальных методик для исследования одних и тех же патологических явлений — способствовало получению богатого объективного материала.
Принцип качественного анализа, выдвинутый в период увлечения многих исследователей измерительными методами (подход к нарушениям психики как к количественному уменьшению тех или иных способностей), стал традиционным в отечественной патопсихологии. Но теоретическая платформа ученого, особенно в период разработки рефлексологии, ограничивала анализ протеканием внешних особенностей деятельности. И зафиксированный объективный материал не доводился до подлинно психологического анализа.
Однако некоторые исследователи, например, К. И. Поварнин, указывали на необходимость учета индивидуальных особенностей больных, поскольку иногда находят дефекты там, где на самом деле резко выражены индивидуальные особенности. Так, слабое запоминание возможно не из-за болезни, а как результат плохой слуховой памяти, в чем можно убедиться по запоминанию зрительно воспринятого. Эта идея обогащала принцип соотнесения результатов исследования больных и здоровых.
В клинику был внедрен разработанный А. Ф. Лазурским для нужд педагогической психологии естественный эксперимент. Он применялся в ходе организации досуга больных, их занятий и развлечений — со специальной целью предлагались счетные задачки, ребусы, загадки, задания по восполнению пропущенных в тексте букв, слогов и др.
Таким образом, патопсихология уже в истоках имела все признаки, необходимые для утверждения ее научной самостоятельности в качестве отрасли психологической науки: предмет исследования — нарушения психики; методы — весь арсенал психологических методов; концептуальный аппарат — аппарат психологической науки. Другое дело, какое содержание вкладывалось в понятие психики представителями различных психологических течений. В школе В. М. Бехтерева наметились широкие перспективы развития, обозначились теоретические и прикладные аспекты нового психологического направления.
Связь с психиатрией осуществлялась исследователями при воссоздании психопатологического синдрома, характерного для разных психических заболеваний. Экспериментальные исследования использовались в решении задач дифференциального диагноза и при наблюдении за динамикой состояния больных в ходе лечения. Это помогало проникать в механизмы психического расстройства. Так, В. М. Бехтерев экспериментально доказал, что в появлении и локализации галлюцинаций у больных играет роль их ориентировочная деятельность — тревожное прислушивание, всматривание; а также продемонстрировал сходство галлюцинаций с иллюзиями.
Патопсихологические методы использовались в детской и судебной экспертизе. В. М. Бехтерев и Н. М. Щелованов писали, что данные патологической психологии позволяют почти безошибочно распознавать психически несостоятельных школьников, дабы выделить их в специальные учреждения для умственно отсталых.
Практика судебно-медицинской экспертизы порождала потребность в исследованиях на стыке патологической и индивидуальной психологии, которые имели не только практическую, но и теоретическую ценность. Намечались и исследования на стыке патопсихологии с социальной психологией. «Влияние больных друг на друга и широкая область нормальной внушаемости и подражательности среди здоровых суть крайне интересные вопросы как для психиатра, так и для психолога; этот вопрос заслуживает полного внимания экспериментальной психологии, коллективной психологии, социологии, педагогики и криминальной антропологии», — писал К.С. Агаджанянц, ведущий исследователь в области изучения индуцирования психических заболеваний.
Также в школе В. М. Бехтерева наметилась проблема соотношения развития и распада психики, которая нашла разрешение значительно позднее, на теоретическом фундаменте работ Л. С. Выготского, Б. В. Зейгарник, Б. С. Братуся, М. А. Карева, С. Я. Рубинштейн и В. В. Лебединского.
Вторым крупным центром отечественной психиатрии, в котором развивалась экспериментальная патопсихология, была психиатрическая клиника С. С. Корсакова, организованная в 1887 г. при медицинском факультете Московского университета. Психологическая лаборатория клиники, возглавляемая А. А. Токарским, внесла ценный вклад в понимание механизмов памяти и ее расстройств, механизмов и расстройств мышления. А описание проявлений так называемого «корсаковского синдрома» позволило сформировать новые представления о временной структуре человеческой памяти, заложило основы для классификации таких видов памяти, как долговременная и кратковременная.
С. С. Корсаков и его сотрудники явились организаторами и участниками Московского психологического общества, ряд заседаний которого был посвящен ознакомлению с методами экспериментально-психологической диагностики психических заболеваний.
Широкую известность в России и за рубежом получили работы Г. И. Россолимо «Психологические профили. Метод количественного исследования психологических процессов в нормальном и патологическом состояниях» и А. Н. Бернштейна «Клинические приемы психологического исследования душевнобольных». Это были первые попытки тестовых испытаний.
На становление патопсихологии как особой области знания большое влияние оказали идеи выдающегося психолога Л. С. Выготского: 1) мозг человека имеет иные принципы организации, нежели мозг животного; 2) развитие высших психических функций не предопределено морфологической структурой мозга, они возникают не в результате одного лишь созревания мозговых структур, а формируются прижизненно путем присвоения опыта человечества в процессе общения, обучения, воспитания; 3) поражение одних и тех же зон коры имеет неодинаковое значение на разных этапах психического развития.
Теоретические идеи Л. С. Выготского, получившие дальнейшее развитие в работах его учеников и сотрудников А. Р. Лурии, А. Н. Леонтьева, П. Я. Гальперина, Л. И. Божович, А. В. Запорожца, во многом определили путь патопсихологических и нейропсихологических исследований в нашей стране.
Особое развитие получили патопсихологические исследования в детских психоневрологических учреждениях. Разработаны методики, способствующие ранней диагностике умственной отсталости; проводится анализ сложных картин недоразвития в детском возрасте с целью поисков дополнительных дифференциально-диагностических признаков и симптомов; используя положение Л. С. Выготскогого о «зоне ближайшего развития», патопсихологи разрабатывают методики «обучающего эксперимента», направленные на выявление прогностически важных признаков обучаемости, методы игровой психокоррекции (А. С. Спиваковская, И. Ф. Рапохина, Р. А. Харитонов, Л. М. Хрипкова). Значительно возросла роль патопсихологов в области трудовой, судебно-психиатрической и судебно-психологической экспертизы.
Быстрый рост исследовательской и практической работы в области экспериментальной патопсихологии способствует тому, что при научных обществах психологов создаются секции, объединяющие и координирующие исследования в области патопсихологии.
Несколько слов о советском, неоднозначном периоде для становления и развития патопсихологии, ее соотношения с медицинской психологией. Постановление ЦК ВКП(б) «О педологических извращениях в системе Наркомпроса», вышедшее в 1936 году, на 40 лет если не остановило, то значительно исказило развитие психологии и разных ее областей и в научной, и в практической деятельности. Этот период, завершившийся горбачевской либерализациией и перестройкой во второй половине 80-х годов, изобиловал огульной критикой различных направлений и школ западной психологии, прежде всего психометрического подхода в психодиагностике. Государственный запрет на применение тестов сочетался с осторожным разрешением использования «отечественных тестов» в патопсихологии (С.Я. Рубинштейн, 1971) и нестандартизированных «проб» в нейропсихологии (А.Р. Лурия, 1973). На страницах медико-психологической литературы развернулась бурная полемика относительно содержания понятий «медицинская психология» и «патопсихология», делались попытки подмены развития более широкого направления, к которому относится медицинская или клиническая психология, к одному из ее разделов с методологическим «усечением» предмета, целей и задач. При этом отмечалось, что «отечественная патопсихология самобытна, имеет более высокую степень разработанности по сравнению с другими разделами психологии» (Б.Д. Карвасарский, 1982).
Бурное развитие патопсихология получила в годы Великой отечественной войны за счет богатого эмпирического материала, накопленного в ходе нейропсихологических и патопсихологических исследований, наблюдений за раненными бойцами с локальными поражениями коры головного мозга
Большинство исследователей в настоящее время полагают, что наиболее разработанными областями медицинской или клинической психологии, включающей несколько разделов, являются патопсихология, возникшая на стыках психологии, психопатологии и психиатрии, яркими представителями которой являются Б.В. Зейгарник (1971, 1986), С.Я. Рубинштейн (1976), Ю.Ф. Поляков (1974), а также нейропсихология, сформировавшаяся на базе психологии, неврологии и нейрохирургии (А.Р. Лурия, 1962-1977, Е.Д. Хомская, 1976, Л.С. Цветкова, 1982 и др.).
Перспективным в патопсихологии является направление, цель которого – разработка патопсихологических синдромов, т.е. выявление нарушений в структуре психической деятельности и установление степени изменений психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестических и др.). В качестве примера можно привести исследования Ю.Ф. Полякова и его сотрудников. Они касаются выявленных у больных шизофренией нарушений актуализации сведений из прошлого опыта, следствием чего является перестройка перцептивных и других психических процессов, имеющая патогенетическое значение в формировании нарушений психической деятельности при этом заболевании.
Развитие патопсихологии как прикладной психологической науки, начавшееся в психиатрической клинике, в настоящее время расширилось и оказалось полезным для нужд терапевтической, хирургической и других клиник, в психотерапевтической практике, профессиональной гигиене и т.п.
Контрольные вопросы
Почему первые исследования в русле отечественной патопсихологии осуществлялись психиатрами, а не психологами?
С какими научными дисциплинами больше всего связана патопсихология в процессе своего становления?
Какие крупнейшие ученые-патопсихологи Вам известны?
В каких медицинских учреждениях полезна деятельность патопсихолога?

МЕТОДЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ.

Патопсихологический эксперимент
Патопсихологический эксперимент, как и любой другой тип психологического эксперимента — это искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека (поскольку речь идет о патопсихологии) в ее патологии. Для такого эксперимента характерны изучение психических процессов в строго определенных, учитываемых исследователем условиях и возможность изменения течения этих процессов по заранее намеченному плану. Б. В. Зейгарник (1969) приравнивает патопсихологический эксперимент к широко используемым в соматической медицине «функциональным пробам», с помощью которых врачи обычно определяют состояние функции того или иного внутреннего органа. Специфическими «нагрузками» в патопсихологическом эксперименте служат экспериментальные задания, выполнение которых требует актуализации умственных операций, обычно используемых человеком в своей жизнедеятельности. Таким образом, психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента, в результате которого в заключении описывается психологический диагноз.
Напомним, что психологический диагноз есть результат деятельности психолога, направленной на идентификацию и выявление психологических переменных у индивида (В.М. Блейхер, А.Ф. Бурлачук, 1978).
Психологический диагноз в патопсихологическом исследовании раскрывает особенные, присущие именно этому больному нарушения, проявляющиеся в специфическом регистр-синдроме, на фоне других свойств, упорядоченных согласно единой схеме.
В ряде случаев психологический диагноз не должен огграничиваться констатацией имеющихся проявлений, но и включать прогноз.
Психологический диагноз должен быть представлен с помощью объясняющих понятий, опирающихся на описательный материал, характеризующих психологические особенности пациента.
Наряду с общими чертами, присущими патопсихологическому эксперименту и экспериментально-психологическому исследованию психически здоровых людей, между ними имеются и существенные различия. Основное различие обусловлено тем, что патопсихолог исследует человека, страдающего психическим заболеванием, неврозом, соматической болезнью, приведшей к психическим изменениям. Это значительно сказывается на технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В ряде случаев экспериментатор в процессе исследования вынужден существенно изменять свою тактику, вводить другие, не предполагавшиеся ранее методики и т. п.
С. Я. Рубинштейн (1965) отмечает три способа видоизменения условий, влияющих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих либо увеличивающих присущие больному психопатологические изменения. Первый способ заключается в изменении условий эксперимента. Так, регистрируется поведение больного в условиях абсолютной тишины или специально подобранных в соответствии с целью исследования шумов. Второй, наиболее часто применяемый способ заключается в специальном варьировании деятельности больного, предъявляя ему различные по содержанию задания, например, выполнение методики «Классификация» и заучивание набора бессвязных звукосочетаний. Третий способ отличается от предыдущих тем, что изменение состояния психических процессов у больного достигается введением определенных фармакологических препаратов, обуславливающих эффективность психической деятельности.
Это разделение способов воздействия на психическую деятельность больного в патопсихологическом эксперименте необходимо учитывать для соблюдения «чистоты» преследующего определенные цели опыта. В то же время в патопсихологических исследованиях могут наблюдаться элементы перечисленных трех способов воздействия на «независимую переменную». Так, можно исследовать состояние внимания у больного в абсолютной тишине либо же в обстановке специально воспроизводимых шумов. При этом сопоставление результатов поможет экспериментатору получить более точную и разностороннюю характеристику внимания у обследуемого.
Можно выделить два вида экспериментально-патопсихологических исследований. Первый характеризуется направленностью на решение сугубо теоретических вопросов, второй призван решать вопросы клинико-практического характера. А. Р. Лурия (1962) указывает на существенную разницу между этими видами экспериментальной работы. При решении определенной теоретической проблемы психолог выделяет и ставит в центре своего внимания какой-либо один процесс, изучаемый им в специально созданных условиях. При этом исследователь отвлекается от других психических процессов. Примером такого исследования может быть изучение психологической структуры особенностей мышления при бредовых состояниях, характера различных сторон памяти при заболеваниях, протекающих с мнестическими расстройствами и т. п. Как правило, в этих случаях изучаются однородные и достаточно представительные в количественном отношении группы больных, подобранные соответственно целям и задачам исследования.
В патопсихологическом эксперименте клинико-практического значения, проводимом с диагностической или экспертной целью, исследующий не выделяет заранее какой-либо один психический процесс в качестве основного объекта изучения. Уже во время опыта он определяет те или иные нарушения психической деятельности, требующие особого внимания и изучения, и, ориентируясь на них, подбирает комплекс методик.
Разница в этих двух видах исследования заключается и в сроках их проведения. Если эксперимент, преследующий сугубо теоретическую, исследовательскую цель, может продолжаться длительное время и состоять из многочисленной серии опытов, для большей убедительности неоднократно повторяемых, то клинико-психологическое исследование, имеющее, в первую очередь, практическое значение, обычно сводится к двум-трем сеансам длительностью до часа. Особенно лимитирована продолжительность исследования больных с органическим заболеванием головного мозга, обнаруживающих повышенную истощаемость психических процессов.
В последнее время появилась возможность говорить о другом, несколько отличающемся круге задач, стоящих перед патопсихологами, когда эксперимент используется для воздействия на личность больного. Его задача заключается не столько в том, чтобы обнаружить психический дефект у больного, а главным образом в том, чтобы показать больному пути возможной компенсации этого дефекта и уменьшение его по мере проводимого лечения. Речь идет об особом варианте патопсихологического эксперимента, который условно может быть назван психотерапевтически направленным (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966).
Итак, основные принципы построения экспериментально-психологического исследования в психиатрической клинике (Б. В. Зейгарник, 1965) сводятся к следующему:
I. Психологический эксперимент является своеобразной «функциональной пробой», в процессе которой исследуются специфические функции человеческого мозга. Цель исследования — выявление конкретных, определенных форм нарушений познавательной деятельности (мышления, восприятия и т. п.), изменений личности, характерных для того или иного заболевания.
II. Специфика психиатрической клиники и обусловленные этим задачи исследования требуют качественной характеристики особенностей психической деятельности больных. Важны не только трудность задания и количество допущенных испытуемым ошибок, но и ход его рассуждений и мотивация ошибочных суждений.
III. Результаты, получаемые в процессе экспериментально-психологического исследования, должны быть достаточно объективными — они тщательно регистрируются и проверяются в повторных опытах, а также при исследовании другими методиками.

Контрольные вопросы
1.Какие особенности пациента отражает психологический диагноз в патопсихологии?
2. Назовите отличительные особенности психологического исследования в нормативных группах и экспериментально-психологической работы с больными.
3. Рассмотрите принципы патопсихологического эксперимента.
Патопсихологическая лаборатория
Во многих современных психиатрических лечебных учреждениях созданы специальные экспериментально-психологические лаборатории.
Нормативные показатели проведения патопсихологической работы с одним пациентом с помощью комплекса методик ограничивают временные рамки 3—3,5 часами. За это время выполняются все составляющие профессиональной деятельности патопсихолога, включая ознакомление с материалами истории болезни, подготовка к эксперименту, проведение исследования, анализ полученных данных и подготовка заключения.
Патопсихологическая лаборатория обязательно должна размещаться в отдельном помещении и быть изолирована от внешних шумов, отвечать оптимальным гигиеническим условиям, иметь хорошее, но не слишком яркое освещение, необходимую мебель и оборудование, располагать к непринужденной беседе. В лаборатории не должно быть ничего лишнего, что отвлекало бы внимание обследуемого (ярких обоев, окраски стен и т. д.). Желательно, чтобы повторные исследования производились в одном и том же помещении, чем обеспечивается постоянство условий.
Контрольные вопросы
Какое время отводится на проведение экспериментально-психологической работы с одним пациентом?
Перечислите необходимые условия для создания патопсихологической лаборатории.
Проведение исследования
Патопсихологическое исследование включает несколько этапов. Первый осуществляется клиницистами еще до знакомства психолога с больным и сводится к формулировке клинической задачи. Врач решает вопрос о том, насколько полезным в каждом конкретном случае может оказаться экспериментально-психологическое исследование, а также в каком направлении должна вестись экспериментальная работа. Таким образом, данные патопсихологического исследования дополняют клиническую картину заболевания.
С задачей эксперимента знакомится патопсихолог. В беседе с лечащим врачом он уточняет интересующие его особенности течения заболевания, возможные дифференциально-диагностические предпосылки или предположительную дилемму экспертного суждения. Если речь идет о контроле эффективности лечения, психолог вместе с врачом обсуждает специфику терапевтических мероприятий, предполагаемые возможности их влияния на различные психические процессы, намечает сроки повторного исследования.
Беседе с больным предшествует ознакомление патопсихолога с материалами истории болезни. Отсутствие в ней интересующих психолога данных заставляет его собирать дополнительный анамнез. Для психолога представляют интерес не только анамнез, но и особенности течения болезни, результаты других лабораторных исследований — биохимических, серологических, электрофизиологических, офтальмологических. Затем следует тщательное ознакомление с записью о психическом статусе больного в истории болезни и сопоставление этих материалов с тем, что психолог наблюдает в лаборатории. Это очень важное обстоятельство: несоответствие психического состояния больного по записям врача в отделении его статусу в лаборатории дает психологу уже в начале исследования основание предположить симулятивное поведение или аггравацию со стороны обследуемого и соответствующим образом строить проведение эксперимента.
Состояние больного играет очень важную роль в успешном проведении исследования. Перед началом эксперимента необходимо убедиться в отсутствии каких-либо соматических заболеваний. Препятствием для исследования является получение больным психотропных средств (следует оговорить возможность проведения исследования больного, получившего воздействующие на течение нервных процессов лекарства, в тех случаях, когда это предусмотрено задачей психологического эксперимента). Нежелательно проведение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода или, наоборот, непосредственно после еды. Повторные исследования желательно проводить в то же время дня, что и первичные.
Ознакомление с историей болезни и состоянием больного позволяет исследующему уточнить поставленную перед ним клиницистами задачу и наметить предварительный план исследования — выбор методик, очередность их применения.
Однако исследованию с помощью методик обычно предшествует беседа с больным. Ее можно начать с расспроса паспортных данных и тем самым составить первое суждение о состоянии у больного мнестической функции. В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), внимания, обнаруживается состояние сознания. Определяется ориентировка больного во времени, месте и собственной личности, как хорошо помнит он даты собственной жизни и общеизвестные исторические. Эти вопросы должны быть заданы в ходе непринужденной, естественной беседы и ни в коем случае не должны напоминать экзамен, определяющий психическую полноценность больного. Если у исследуемого предполагаются расстройства памяти, обязательно надо выяснить, как сам он оценивает свою память. В беседе выявляется наличие или отсутствие сознания болезни, позиция больного к помещению его в психиатрическую больницу и к факту проведения экспериментально-психологического исследования. При этом больному необходимо разъяснить желательность такого исследования, исходя из его интересов — уточнение диагностики, назначение лечения и т. п. Желательно, чтобы исследующий не ссылался на необходимость определения уровня умственной деятельности обследуемого. Гораздо охотнее психически больные соглашаются на исследование памяти, внимания, сенсомоторики.
Иногда беседа патопсихолога с больным существенно влияет на дальнейший ход исследования, придает ему специфическую направленность. В беседе с больным выясняются и особенности личности больного до заболевания, оценка им изменения самочувствия и работоспособности в процессе болезни. Определяются культурный уровень больного, его образованность, эрудиция, круг интересов, потребности.
Выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция. По мнению Р. Fraisse, она составляет часть общего определения экспериментальной ситуации и должна обеспечивать сотрудничество обследуемого с экспериментатором. Поэтому ее подготовке и оглашению придается большое значение. От инструкции во многом зависит, как испытуемый понимает и выполняет задание. Небрежно поданная и нечетко оформленная инструкция может явиться причиной плохих результатов выполнения задания обследуемым, который либо плохо понял, что от него требуется, либо считает, что экспериментатор сам относится к ситуации эксперимента формально. Инструкция должна быть отработанной, предварительно испытанной на нескольких лицах, лаконичной, соответствовать умственным возможностям испытуемого. Ее следует составлять так, чтобы избежать возможности разноречивого понимания. В некоторых случаях в начале работы по методике инструкцию необходимо «подкрепить» одним-двумя примерами.
Результаты исследования нежелательно оценивать лишь как успешные или неуспешные. Если больной не справляется с заданием, необходимо выяснить причины этого, так как иногда в основе неудачного решения лежат смущение, неуверенность его в своих возможностях, недостаточно четко понятая инструкция. Для оценки результатов важно определить, насколько эффективной оказывается помощь исследующего—принимается ли она исследуемым или отвергается в силу негативистических проявлений, либо в связи с нарочитым его поведением в ситуации эксперимента.
Большое значение имеет регистрация полученных данных в протоколах. Это диктуется необходимостью располагать материалами предыдущих исследований при повторном поступлении больного, а также является одним из условий научной разработки накопленных в лаборатории данных. В протокол опыта заносятся по возможности все суждения обследуемого, а также слова исследующего в процессе эксперимента. Иногда, просматривая после исследования протокол, в нем можно найти указания на своеобразные изменения мышления или личностной позиции больного, которые прошли незамеченными во время самого опыта. Особенно важно точно регистрировать рассуждения обследуемого по поводу решения предложенных ему заданий. Мотивация решения нередко дает больше материала для выводов, чем одна лишь регистрация решения. Ведение протокола важно и для конкретной иллюстрации выполнения одного или нескольких заданий в письменном заключении психолога. Правильное ведение протокола опыта позволяет также впоследствии проводить обобщения, анализировать данные исследований специально подобранных групп больных.
Протоколы исследований лучше вести на отдельных листах, которые затем скреплять. В начале протокола указывают его номер по регистрационному журналу, дату, обозначают отделение и указывают фамилию и инициалы обследуемого. В журнале помимо этих сведений указывают возраст больного, диагноз, а также кратность исследования. Желательно вести алфавитную книгу по годам, которая поможет при необходимости найти протокол предыдущего исследования данного больного.
Обычно экспериментально-психологические исследования психически больных производят без какой-либо сложной аппаратуры, что существенно уменьшает искусственность, которая возникает при использовании в лаборатории специального оборудования, сложных устройств, кабин, и приближает исследование к «естественному эксперименту». В особых случаях возможно использование диктофона, магнитофона и видеозаписи.
Пример протокола патопсихологического исследования больной К. (21 год, диагноз: невроз страха).
Данные методики «самооценка». Черточки высоко поставлены по критериям способностей и характера и очень низко по критериям здоровья и счастья. Объяснения следующие
По шкале счастья: «Я очень несчастная, не могу сказать. Что нужно гладко, боюсь чего-то, боюсь высказывать свои мысли».
По шкале характера: «Я добрая. Недостатки? Я плачу, когда обидят чуть-чуть».
По шкале способностей: «Мне легко выучить что-то, усвоить. Способный тот, кто умеет хорошо логически мыслить, память хорошая».
По шкале здоровья: «Что я за человек? Все считают меня глупой. Я сама сейчас себя такой считаю. В школе такое было в 9 классе, а сейчас сильнее страх стал».
Данные исследования познавательной деятельности. Жалоб на умственную работоспособность не высказывает. Задания выполняет старательно. В предметной классификации были конкретно-ситуационные решения: «доктор пусть на машине ездит», «предметы домашнего обихода». Суждения при выполнении методики «пиктограмма» свидетельствуют об образности и живости представлений: «веселый праздник – яблоко, стакан, будем есть, пить, веселиться»; «теплый вечер – дерево чуть-чуть отклоняется». Запоминание обнаружила хорошее.
Данные методики «Формирование уровня притязаний». Задания выбирала в следующем порядке: 10, 3, 5, 7, 8, 6. Выбор отчетливо зависел от оценки экспериментатора. Первый выбор был достаточно высоким (10) и оказался сложным, пережив неудачу, больная резко снизила свои притязания – номер 3 и в дальнейшем позиция была очень осторожной, ее притязания уже не поднимались выше первого выбора и вновь снизились после неудачи с номером 8.
Контрольные вопросы
Назовите этапы экспериментально-психологического исследования.
Расскажите о специфике каждого из этапов экспериментально-психологической работы в клинике.
В каких случаях не рекомендуется проведение патопсихологического исследования?
Каким критериям должна соответствовать инструкция? Почему данный этап так важен?
Каковы требования к ведению протокола?
Подбор экспериментальных методик
В методическом реестре патопсихологов имеется множество экспериментальных методик, с помощью которых исследуются особенности протекания психических процессов у пациентов с различными заболеваниями.
Разделение методик в соответствии с их направленностью на исследование той или иной психической функции является условным. Как правило, большинство методик своими результатами свидетельствует о состоянии нескольких функций. Пример этого — методика пиктограмм, предложенная вначале для исследования опосредованного запоминания и использующаяся патопсихологами для изучения особенностей мышления психически больных. Полученные с помощью этой методики данные позволяют патопсихологу судить и об аффективно-личностных особенностях больного. Большинство экспериментально-психологических методик обладает относительно широким диапазоном. Нельзя ограниченно исследовать только память, только внимание, только мышление. В связи с этим необходимо отметить, что произведенная нами группировка методик также является условной и ее использование продиктовано удобством изложения.
С другой стороны, существуют группы экспериментально-психологических методик, имеющих общую направленность. Так, особенности течения ассоциаций обнаруживаются при исследовании методиками «Классификация» и «Исключение» или «Четвертый лишний», в ассоциативном эксперименте, в пиктограмме.
Один и тот же психический дефект обнаруживается при исследовании различных проявлений психической деятельности обследуемого — так, эмоциональное уплощение может выступить при исследовании столь различными методиками, как проба на запоминание, пиктограммы, с помощью картинок с эмоциональным подтекстом, при определении уровня притязаний. Повышенная истощаемость психических процессов определяется при исследовании таблицами Шульте, Крепелина, в корректурной пробе, при образовании аналогий и т. д.
Из сказанного вытекают два принципа подбора экспериментально-психологических методик в патопсихологии. Это, во-первых, сочетание нескольких проб, позволяющих более полно и всесторонне исследовать какие-либо проявления психической деятельности. Например, при исследовании памяти употребляются пробы на заучивание искусственных звукосочетаний, слов и ассоциативных пар слов, применяются методики, позволяющие судить о кратковременной и долговременной памяти, о непосредственном и опосредованном запоминании и т. д. Во-вторых, сочетание близких по направленности методик позволяет судить о достоверности, надежности полученных данных. Данные, получаемые в клинико-психологическом эксперименте с помощью одной методики, всегда желательно подтвердить результатами, полученными с помощью других методик.
При выборе для исследования той или иной методики следует помнить, что направленность ее может измениться даже при незначительном, на внешний взгляд, видоизменении инструкции. Так, Т. И. Тепеницына (1967), изучая психологическую структуру резонерства, установила, что количество резонерских суждений, выявляемых в эксперименте, увеличивается при изменении направленности инструкции, при котором акцентируется личностно-оценочная позиция больного. При выяснении понимания смысла пословиц и поговорок, наряду с обычной инструкцией (Как вы понимаете смысл пословицы?), вопрос задавался и в несколько иной форме (Как вы относитесь к этой пословице?). Часто одного этого изменения инструкции было достаточно, чтобы спровоцировать резонерство.
Выбор методик экспериментально-психологического исследования обусловлен следующими обстоятельствами.
1. Цель исследования (дифференциальная диагностика, в зависимости от предполагаемых заболеваний, определение глубины психического дефекта, изучение эффективности терапии). Так, предполагая шизофренический процесс, необходимо использовать одни методики, а при исследовании больного эпилепсией для установления степени выраженности интеллектуально-мнестических расстройств—другие. Для многократных исследований в ходе лечения избираются методики со значительным количеством равных по трудности вариантов заданий.
2. Образование больного и его жизненный опыт. Например, испытуемому с начальным образованием не следует давать задания по методике образования сложных аналогий.
3. Иногда существенную роль играют особенности контакта с больным. Так, нередко приходится исследовать больных с нарушением деятельности слухового или зрительного анализатора. Соответственно при глухоте максимально используются задания на зрительное восприятие. Даже в пробе на запоминание слова испытуемому не зачитывают, а предлагают в письменном виде. При плохом зрении, наоборот, все методики варьируются для слухового восприятия.
В таблице 1 представлены показания для использования тех или иных методов патопсихологической диагностики.
Таблица 1.
Основные методы патопсихологической диагностики при нарушениях психической деятельности

В процессе эксперимента методики обычно располагают по возрастающей сложности—от более простых к сложным. Исключение составляет исследование испытуемых, от которых ожидают аггравации или симуляции. В этих случаях иногда более трудные задания выполняются правильно, а следующие за ними относительно более простые решаются нарочито неверно. Эта же особенность характерна и для состояний псевдодеменции, когда успешно выполняются более сложные задания и нелепо — элементарно простые (А. М. Шуберт, 1957).
Контрольные вопросы:
Перечислите факторы, обуславливающие выбор экспериментально-психологических методик в патопсихологическом исследовании.
Зависит ли выбор методик от характера заболевания?

Анализ полученных данных и вынесение заключения
Важным и нередко очень трудным представляется заключительный этап исследования — анализ полученных в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка заключения, которое должно отражать качественные особенности течения психических процессов у обследуемого. При этом не столько важна характеристика полученных с помощью отдельных методик данных, сколько умение обобщить их, выделив таким образом основные нарушения психической деятельности. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, который был поставлен клиницистами перед патопсихологом.
М. С. Роговин выделяет в проведении патопсихологического эксперимента три этапа, представляющие последовательную интеграцию психологических данных в психологическое заключение. Первый этап заключается в предъявлении больному любой психологической пробы. Этим создается собственно экспериментальная ситуация. Это ориентировочный этап исследования. Экспериментатор получает на нем характеристику ряда общих данных относительно темпа, объема и переключаемости психических процессов. На втором этапе исследования патопсихолог переходит к поиску таких психологических проб, в выполнении которых должна с наибольшей вероятностью проявиться психологическая структура нарушения. Таким образом, здесь исследователь стремится найти наиболее нозологически специфические (в зависимости от сформулированной клинической задачи) методики экспериментального исследования.
Поскольку ни один, взятый изолированно, психологический метод сам по себе не имеет решающего диагностического значения, наступает третий этап исследования, заключающийся в сопоставлении с результатами других психологических проб. По мнению М. С. Роговина, собственно нозологическая квалификация полученных в эксперименте данных уже выходит за рамки работы патопсихолога и осуществляется путем сопоставления обнаруженной в эксперименте структуры психического дефекта с клинической картиной заболевания.
Форма заключения не может быть единой. С. Я. Рубинштейн (1970) пишет, что, так как само исследование не может быть стандартным, не может быть и стандарта в составлении заключения. В значительной мере характер заключения зависит и от индивидуальных свойств патопсихолога и от его рабочей нагрузки. Этими факторами, например, определяется лаконичность или обстоятельность заключения. Заключение не должно быть повторением протокола обследования.
В ряде случаев важно коротко охарактеризовать психическое состояние обследуемого, предъявляемые им жалобы. Это особенно важно, когда психическое состояние больного в лаборатории отличается от описываемого лечащим врачом в отделении, либо при обнаружении известного контраста между самочувствием больного и результатами исследования. Пример последнего — обследуемый предъявляет жалобы астенического характера, но в эксперименте не обнаруживается соответствующих им проявлений истощаемости, характерного ослабления памяти, активного внимания. Регистрация психического состояния обследуемого важна и в тех случаях, когда этим можно объяснить характер полученных результатов.
В психологическом заключении отмечаются особенности поведения больного, обусловленные ситуацией эксперимента, его отношение к факту обследования. Обязательно регистрируется наличие компонентов установочного поведения (оно не всегда является признаком симуляции или аггравации и наблюдается в рамках психогенных состояний, особенно при наличии истерической симптоматики). Установочное поведение часто ставит под вопрос достоверность некоторых полученных при исследовании результатов, так, например, впечатление об интеллектуальной недостаточности в этих случаях требует серьезных доказательств, прямых и косвенных. Кроме того, в этих случаях необходимо проводить исследование повторно и иногда с интервалами в несколько дней.
В заключении нельзя ограничиваться перечнем применявшихся в процессе исследования методик и регистрацией факта выполнения или невыполнения обследуемым предложенных ему заданий. На основе анализа данных эксперимента необходимо выделить ведущие патопсихологические особенности, аналогично тому, как психиатр на одном из этапов врачебного мышления вычленяет в клинической картине заболевания доминирующий синдром. И патопсихолог ищет в структуре психического дефекта обследуемого своего рода «патопсихологический синдром» — патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных и взаимосвязанных (В.М.Блейхер).
К патопсихологическим синдромам относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях (В. В. Николаева, Е.Т.Соколова, А.С.Спиваковская). Считается, что в патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. По мнению А.Р. Лурия, Ю.Ф.Полякова, в системе иерархии мозговых процессов различаются такие уровни как: патобиологический (характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов), физиологический (заключающийся в изменении течения физиологических процессов), пато- и нейропсихологический (для которых характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики), психопатологический (проявляющийся клиническими симптомами и синдромами психической патологии).
В результате выявления патопсихологических синдромов возможным становится оценка особенностей структуры и протекания самих психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам. Патопсихолог направляет свое исследование на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемых в клинике симптомов.
Выделяют следующие патопсихологические регистр-синдромы
| (И.А.Кудрявцев):
• шизофренический
• аффективно-эндогенный
• олигофренический
• экзогенно-органический
• эндогенно-органический
• личностно-аномальный
• психогенно-психотический
• психогенно-невротический
Шизофренический симптомокомплекс складывается из таких личностно-мотивационных расстройств как: изменение структуры и иерархии мотивов, расстройства мыслительной деятельности, нарушающего целенаправленность мышления и смыслообразование (резонерство, соскальзывание, разноплановость, патологический полисемантизм) при сохранности операционной стороны, эмоциональные расстройства (упрощение, диссоциация эмоциональных проявлений, знаковая парадоксальность), изменение самооценки и самосознания (аутизм, сенситивность, отчужденность и повышенная рефлексия).
В психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс входит: эмоционально-волевые расстройства, нарушения структуры и иерархии мотивов, неадекватность самооценки и уровня притязаний, нарушение мышления в виде «относительного аффективного слабоумия», нарушение прогнозирования и опоры на прошлый опыт.
Органический (экзо- и эндогенный) симптомокомплекс характеризуется такими признаками, как: общее снижение интеллекта, распад имевшихся сведений и знаний, мнестические расстройства, затрагивающие как долговременную, так и оперативную память, нарушения внимания и умственной работоспособности, нарушение операционной стороны и целенаправленности мышления, изменение эмоциональной сферы с аффективной лабильностью, нарушение критических способностей и самоконтроля.
В олигофренический симптомокомплекс входят такие проявления, как: неспособность к обучению и формированию понятий, дефицит интеллекта, дефицит общих сведений и знаний, примитивность и конкретность мышления, неспособность к абстрагированию, повышенная внушаемость, эмоциональные расстройства.
Выделение патопсихологических регистр-синдромов позволяет патопсихологу не только зафиксировать нарушения в различных сферах психической деятельности, но и ранжировать их по механизмам возникновения. Кроме того, правильная квалификация патопсихологического синдрома позволяет клиницисту верифицировать нозологический диагноз и в верном русле направить коррекционную и терапевтическую работу.
Иногда значительную роль может играть констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, при дифференциальной диагностике между неврозом и неврозоподобным течением шизофрении либо между психопатией и шизофренией с психопатоподобными проявлениями представляется важным то обстоятельство, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения. Все это в целом создает более или менее полную картину структуры особенностей психической деятельности обследуемого, правильная квалификация которой облегчает наметку в заключении диагностических предположений, которые не должны быть категоричными, так как психологический эксперимент является вспомогательным в клиническом исследовании психически больного — данные патопсихологического исследования существенно дополняют характеристику психического статуса больного, служат почвой для углубленного клинического анализа.
Характер заключения зависит и от поставленной перед исследователем задачи. Так, при повторяемых в процессе лечения больного исследованиях основное внимание уделяется сравнению обнаруживаемых результатов, тогда как при судебно-психиатрической экспертизе требуется зафиксировать у испытуемого не только наличие какого-либо дефекта, но также и степень его выраженности.
Примеры заключения:
Заключение по пациентке К., протокол исследования которой уже был представлен ранее:
Выявлено у данной больной образное мышление, завышеный исходный уровень притязаний в эксперименте, о чем свидетельствует выбор сложного задания в начале работы, высокие оценки по шкалам характера и способностей. В самооценке отчетливо обнаружились элементы депрессии, а также склонность к категорическим и противоречивым суждениям. Опасения отрицательного отношения к ней окружающих людей тесно связана с контекстом всей личности, с личностным конфликтом, обусловленным столкновением самооценки с оценкой окружающих. Негибкая позиция личности к категорическим выводам содействует формированию стойких отрицательно окрашенных опасений больной, связанных с возможной утратой престижа личности.
Больной А., 23 года, поступил в связи с уходами из дома, нарастающими трудностями в поведении.
Запас сведений и житейских представлений крайне ограничен, уровень обобщения невысокий, в классификации объектов трудно образовывает обобщенные группы, выделяет существенные признаки, логически обосновывает свое решение. Затрудняется при необходимости объяснить логические связи, установить аналогичные отношения. Суждения последовательные, но конкретные. Помощь экспериментатора помогает больному плохо, используется им только на одно решение, в дальнейшем снова допускает ошибки. Застревает на предыдущем ошибочном принципе действия. Речь замедленная, запас слов бедный. При выполнении заданий заметно выступают ошибки внимания. Память хорошая при всех видах запоминания.
Таким образом, интеллектуально подросток недоразвит, интеллект на уровне дебильности.
Больная Л., 7 лет.
Девочка насторожена, несколько скованна в начале исследования. На все вопросы отвечает односложно, вяло, неохотно. Выражение лица серьезное, с оттенком недовольства. Отрицательно относится к предстоящему исследованию, отказывается «заниматься» с экспериментатором. После уговоров все-таки приступает к работе, но к заданиям относится без интереса, безразлична к результатам собственной деятельности, реакция на поощрение и порицание не выражена. Инструкции к большинству экспериментальных заданий понимает плохо, работает очень медленно, вяло, неохотно, требует постоянной и разнообразной стимуляции и помощи, которая оказывается малоэффективной.
При заучивании десяти не связанных по смыслу слов воспроизводит 4, 4, 6, 7, 5 и через час – 7 слов, что может говорить об ослаблении непосредственной памяти, сужении объема и неустойчивости произвольного внимания.
Способности к опосредованию в момент исследования не выявлено, несмотря на подробную инструкцию и прямую демонстрацию примера требуемой деятельности (рисунок елки к выражению «веселый праздник). На предложенное выражение «тяжелая работа» рисует домик, просто потому, что она «умеет рисовать домик».
В «обучающем эксперименте» выявляется отсутствие активной ориентировки, планирование деятельности. Потребовалось 2 урока для классификации фигур по цвету, 4 – по форме, 4 – по величине. Переключение на новый признак значительно осложнялось выраженной инертностью, классификация призводилась крайне медленно, с большим количеством ошибок, обусловленных нарушениями произвольного внимания. Логический перенос навыков на новое задание фактически отсутствовал.
В ходе исследования определяется также недостаточный уровень наглядно-действенного мышления и нарушения пространственной ориентировки.
Обращает на себя внимание также крайне низкая продуктивность в работе с речевым материалом.
Таким образом, в ходе исследования выявляются нарушения аффективно-волевой сферы, выражающиеся в пассивности личностного отношения к предложенной деятельности, не корригируемого активной стимуляцией, замедление темпа психической деятельности, низкий уровень развития мышления, нарушения произвольного внимания, выраженная инертность, трудности в работе с речевым материалом, плохая обучаемость. На основании выявленных нарушений может быть рекомендовано обучение по программе вспомогательной школы.
Контрольные вопросы
Назовите основные шаги экспериментатора при анализе данных патопсихологической работы.
Обратите внимание на понятие патопсихологического синдрома.
Раскройте специфику каждого из выделяемых регистр-синдромов.
От чего зависит форма и содержание заключения?
Отношения между участниками эксперимента
В процессе исследования между патопсихологом и обследуемым складываются определенные отношения, от характера которых в значительной мере зависит и успех самого исследования. Понятно, что не может быть единого шаблона, по которому бы эти отношения строились, так как они зависят от многих факторов: особенностей личности больного, его психического состояния, задачи исследования и соответственно отношения к нему обследуемого, особенностей личности патопсихолога, его культуры, такта, проявляемого им внимания к обследуемому, попавшему впервые в жизни в необычную для него ситуацию и т. д. Многообразие этих факторов является причиной возможности различных вариантов контакта, устанавливаемого при патопсихологическом исследовании.
Если факторы, обусловленные состоянием больного и его индивидуальными свойствами, не подвержены в достаточной мере нашему влиянию и могут лишь учитываться патопсихологом при выработке им тактики своегo поведения, то требования к личности психолога могут быть сформулированы достаточно четко.
Так, исследующий должен быть высококультурным человеком, с широким кругом интересов помимо своей профессиональной эрудиции, тактичным, выдержанным, деликатным, терпимым к чужому мнению, доброжелательно настроенным по отношению к обследуемому. Допускаемые больным ошибки могут анализироваться в беседе с ним, однако только в порядке обсуждения мотивов, которыми руководствовался в своем суждении обследуемый. Принципиально неправильно лишь регистрировать ошибки и не искать обусловившую их причину. Часто во время опыта патопсихолог убеждается в том, что ошибочное суждение было случайным, не находя аналогичных в материалах дальнейшего проведения исследования. Поспешно ориентируясь на подобного рода ошибочные решения, патопсихолог рискует составить неверное заключение о течении у обследуемого психических процессов. Лишь в тех случаях, когда впечатление об ошибочности решения необходимо создать у обследуемого, например при исследовании «уровня притязаний», возможна акцентуация внимания больного на допущенной ошибке, в некоторых случаях даже провоцируемой.
Иногда исследующий помогает больному выполнить задание — наводящими вопросами, подсказыванием, одобрением или неодобрением отдельных его суждений, показом решения аналогичных заданий. При этом представляет интерес эффективность помощи исследуемого, возможность коррекции допущенных обследуемым ошибочных решений.
Сохранение патопсихологом во время обследования невозмутимости является обязательным. Даже при явно нарочитом поведении обследуемого не следует внешне проявлять свое неудовольствие, раздражение, так как отрицательными эмоциональными реакциями на поведение обследуемого никогда не удается изменить избранный последним модус деятельности в ситуации эксперимента.
Контрольные вопросы
Какое поведение экспериментатора является более эффективным?
Какие проблемы во взаимодействии паопсихолога и обследуемого вы можете выделить?

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
Расстройства ощущений.
Ощущение – это психический процесс отражения единичных свойств предметов и явлений при их непосредственном воздействии на органы чувств.
Нарушения ощущений весьма многочисленны. Однако в большинстве случаев, все наблюдаемые психические расстройства ощущений можно отнести к одной из трех главных групп: гиперестезии, гипестезии и парестезии.
Гиперестезия — повышенная чувствительность к реальным обычным или даже слабым воздействиям. В этих случаях как внешние, так и интеро- и проприоцептивные раздражители вызывают чрезвычайно интенсивную реакцию в связи с резким уменьшением нижних абсолютных порогов ощущений. Например, стук пишущей машинки оглушает больного, горящая свеча слепит, а рубашка, прилегающая к телу, раздражает настолько, что кажется изготовленной «из колючей проволоки» и т.п. Такая психическая гиперестезия наблюдается при неврозах, интоксикации некоторыми веществами (опиатами, гашишем, циклодолом и т.п.), начальных этапах помрачения сознания, острых психозах.
Гипестезия — пониженная чувствительность к реальным раздражителям, повышение нижних абсолютных порогов ощущений. В этом случае больной почти не реагирует на укол, на ползающую по лицу муху и т.п. Пониженная чувствительность к температурным раздражителям может приводить к несчастным случаям — ожогам и обморожениям. В крайних случаях гипестезии анализатор полностью не способен отвечать на раздражение, и это явление носит название анестезии. Анестезия обычно бывает при полном анатомическом перерыве одного из периферических нервных стволов или разрушении центрального отдела анализатора. Потеря чувствительности обычно распространяется на тактильную, болевую и температурную чувствительность (тотальная анестезия) или только на отдельные ее виды (парциальная анестезия). Неврологи различают корешковую анестезию, при которой тотально нарушается чувствительность в зоне иннервации определенного заднего корешка спинного мозга, и сегментарную, при которой нарушения возникают в зоне иннервации определенного сегмента спинного мозга. В последнем случае анестезия может быть как тотальной, так и диссоциированной, при которой отсутствие болевой и температурной чувствительности сочетается с сохранностью проприоцептивной чувствительности или наоборот.
При психической гипестезии и анестезии соответствующий анализатор анатомо-физиологически формально сохранен. В частности, гипестезии и анестезии могут быть внушены человеку, находящемуся в гипнотическом сне. Психическая амблиопия (слепота), психическая аносмия (нечувствительность к запахам), психическая агевзия (утрата чувства вкуса), психическая глухота, психическая тактильная и болевая анестезия часто встречаются при истерических невротических нарушениях. В рамках истерической анестезии описаны нарушения болевой чувствительности по типу «чулок и перчаток», т.е. с точки зрения неврологов у больных возникают участки нечувствительности к боли с четкими границами, которые не соответствуют зонам иннервации определенных корешков или нервов.
Парестезия. Если гипестезии и гиперестезии можно квалифицировать как количественные расстройства чувствительности, то парестезии связаны с качественными изменениями (извращением) информации, поступающей с рецептора в корковый отдел анализатора. Наверное, каждый знает об ощущениях, возникающих от длительного сдавливания нерва неудобным положением — «руку отлежал», «ногу отсидел». При нарушениях проводимости по нерву появляются ощущения «ползания мурашек», стягивания кожи, покалывания, жжения (это своеобразные колебания модальности ощущения). Парестезии чаще являются признаком неврологического или сосудистого поражения.
Близки к парестезиям и сенестопатии, но они занимают промежуточное положение с висцеральными галлюцинациями, т.к. еще менее связаны с каким-либо реальным раздражением периферического отдела анализатора. Сенестопатии — неопределенные, часто мигрирующие, весьма неприятные и тягостные ощущения, которые проецируются внутрь тела (внутрь телесного «Я»): сжимание и растягивание, перекатывание и дрожание, «отсасывание», «прилипание» и пр. Они никогда не имеют четкой локализации, и больные бывают не в состоянии даже правильно их описать. Сенестопатии встречаются при многих психических заболеваниях.
• носит систематический характер, и наблюдатель повторяет его столько раз, сколько надо для более полного и точного изучения объекта;
• восприятие всегда связано с мышлением и осознанным отношением к воспринимаемым деталям, их взаимосвязям и к причинам возникновения наблюдаемых явлений.
Контрольные вопросы
Какие нарушения ощущений Вы знаете?
В каких случаях наблюдаются гиперстезии, гипестезии, парестезии?

Нарушения восприятия.
Восприятие – психический процесс отражения предмета или явления в целом, в совокупности его свойств и частей.
При некоторых патологических состояниях, особенно при психических и нервных заболеваниях, перцептивные процессы могут нарушаться. Однако существуют и такие отклонения восприятия, которые могут наблюдаться и у вполне здоровых людей (например, иллюзии). Расстройства восприятия условно можно подразделить на три основные группы: иллюзии, галлюцинации и расстройства сенсорного синтеза (психосенсорные расстройства).
Иллюзии. Иллюзией называют искаженное восприятие реально существующего предмета или явления. Иллюзии классифицируют по органам чувств— зрительные, слуховые, тактильные и другие. В зависимости от основных причин, лежащих в основе искажения восприятия, все иллюзии также можно подразделить на физические, физиологические и психические.
Физические иллюзии объясняются объективными физическими законами и не зависят от самого человека. Примером физической иллюзии, которая улавливается и фотоаппаратом, может служить восприятие ложки в стакане воды. Ложка кажется изломанной в силу разных преломляющих свет свойств воды и воздуха.
Физиологические иллюзии находят свое объяснение в особенностях устройства и деятельности наших органов чувств. Например, попробуйте надавить сбоку на глазное яблоко, и тотчас предмет, на который мы смотрим, раздвоится. Раздвоение предмета возникает в силу увеличения диспарантности его изображения на сетчатках глаз. Другой пример иллюзии этого типа мы находим у Аристотеля: скрестите два пальца и начните катать между ними небольшой шарик, и он покажется двойным. Когда предмет сначала соприкасается с указательным пальцем, а затем со средним пальцем, оба соприкосновения происходят в различных привычных для нас точках пространства. Прикосновение к указательному пальцу кажется выше, хотя палец на самом деле находится ниже; прикосновение к среднему — ниже, хотя палец в действительности выше. Много такого рода иллюзий имеется и со стороны вестибулярного аппарата — иллюзии кренов, противовращения и другие.
Психические иллюзии связаны как с различными психическими состояниями человека, так и с некоторыми психологическими особенностями нашего восприятия.
При заболеваниях психические иллюзии наблюдаются наиболее часто при состояниях расстроенного сознания, при возбуждении (экзальтация, экстаз) у маниакальных больных или состояниях страха и тревоги при депрессиях. Иллюзии у них почти не коррегируются, и больной склонен считать эти ошибки восприятия реальностью. Вербальные иллюзии, когда больной вместо нейтральной речи слышит в свой адрес брань, угрозы и оскорбления, часто встречаются на ранних этапах становления слуховых вербальных (речевых) галлюцинаций при некоторых психозах. Они отличаются от так называемых функциональных слуховых галлюцинаций тем, что при иллюзиях патологически возникший образ поглощает образ реального предмета (больной «слышит вместо…»), при галлюцинациях — патологический образ с реальным не сливается («слышит вместе с…»).
У здоровых на фоне различных психических состояний (ожидание, тревога или страх) также часто возникают психические иллюзии. Например, при входе в комнату ребенок испугается фигуры у окна, но вслед за этим рассмеется, так как увидит, что его испугали пальто и шляпа, висевшие на вешалке. И если в каждом дереве, стоящем у дороги, мы видим человека, которого ждем, то речь тоже идет о психических иллюзиях.
Для того, чтобы процесс интерпретации сенсорной информации достиг уровня сознания, необходимы специальные приемы, и о некоторых из них уже говорилось ранее (упрощение изображения, принципы группировки, контрасты и другие). К иллюзиям часто приводит неоднозначность восприятия, возникающая в силу недостатка существенной информации или избытка несущественных сведений в изображении. Неоднозначность восприятия возникает и в случаях, если из одного и того же изображения можно извлечь несколько значимых образов.
В эксперименте иллюзии используются для изучения различных аспектов организации свойств анализаторной системы. Зрительные иллюзии часто использовались с целью подачи на вход зрительной системы неоднозначной сенсорной информации для выявления тех ошибок, которые делает система и тем самым выявляет некоторые скрытые свои свойства. Описаны многочисленные факты и условия ошибок при восприятии — иллюзии «стрелы», железнодорожных путей, переоценки вертикальных линий, пересечений, концентрических окружностей, «невозможных фигур» и других.
Галлюцинации. Галлюцинации — это расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует. Это восприятие, которое, как говорят, не опирается на внешний объект, иначе —это «мнимое, ложное восприятие».
Мы можем наблюдать галлюцинации при психических заболеваниях, а также у здоровых людей в экспериментах с сенсорной изоляцией или при применении определенных препаратов (галлюциногенов); галлюцинации также можно внушить человеку, находящемуся в глубоком гипнотическом сне.
Галлюцинации обычно классифицируют по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные и другие. Большое значение в психиатрической диагностике придается подразделению галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).
Истинные галлюцинации характеризуются чувственной ясностью, они развертываются в реальном пространственно или иного анализатора и «больные не только думают, что они видят и слышат, но и на самом деле видят и слышат» (Э. Крепелин, 1909). Поведение больных обычно соответствует содержанию галлюцинаторных переживаний, и они убеждены, что и окружающие люди видят и слышат то же, что и они.
Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций тем, что при них нет полной чувственно-телесной ясности образов, и это сближает их с представлениями. Больные говорят о видимом и слышимом, добавляя «как будто», хотя они при этом и настаивают на реальности своих галлюцинаций. Псевдогаллюцинаторный образ развертывается в представляемом, а точнее — интрапсихическом (субъективном) пространстве того или иного анализатора, поэтому больные могут сообщать о возможности «видеть» за линию горизонта или через непрозрачные преграды, а также сообщают о возникающих «внутри головы» звуках и человеческих голосах. Поскольку ложные галлюцинации осознаются как нечто субъективное и весьма отличное от реальных образов, поведение больных почти всегда диссоциировано с содержанием галлюцинаций. Псевдогаллюцинации свидетельствуют о более неблагоприятном течении психического заболевания, часто приобретают затяжной и хронический характер, сопровождаются нарушениями мышления.
У здоровых людей на фоне утомления или истощения иногда при засыпании кратковременно возникают зрительные или слуховые галлюцинации, похожие на псевдогаллюцинации, которые называют гипногогическшм из-за близости их к сновидениям (гипнопомпические—то же самое, но отмечаются в момент пробуждения).
Зрительные и слуховые галлюцинации часто подразделяют на простые (фотопсии — восприятие вспышек света, звездочек, искр; акоазмы—восприятие звуков, шума, треска, свиста, плача) и сложные (вербальные — восприятие членораздельной речи).
При рефлекторных галлюцинациях воспринимаемый реальный образ тут же сопровождается появлением сходного с ним галлюцинаторного (больной слышит фразу — и тут же в голове начинает звучать похожая на нее фраза).
Апперцептивные галлюцинации (слуховые или зрительные) появляются после соответствующего волевого усилия больного, желающего их испытать.
Галлюцинации Шарля Бонне (зрительные, реже слуховые) наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (у слепых, глухих), а также при сенсорной депривации или изоляции (в тюрьме, иноязычной среде) в поле пораженного или информационно ограниченного анализатора. Их следует отличать от гемианоптических галлюцинаций в поле гемианопсии при поражении коркового конца анализатора (опухоль, травма, сосудистое поражение).
Галлюцинации, которые возникают вследствие психической травматизации, называются психогенными. Они подразделяются на следующие разновидности:
доминантные (слуховые и зрительные) с психологически понятным содержанием, отражающим психическую травму, и эмоционально насыщенные;
эйдетические (чаще слуховые), которые склонны повторяться по типу клише (например, постоянное галлюцинаторное воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);
галлюцинации воображения Дюпре, где фабула вытекает из истерических мечтаний и фантазии;
индуцированные галлюцинации возникают по типу взаимовнушения и самовнушения на фоне эмоционального напряжения;
внушенные галлюцинации часто встречаются при алкогольном делирии во время «люцидного окна» (дневного прояснения сознания): симптом Рейхардта (внушенное чтение по чистому листу бумаги), симптом Ашаффенбурга (внушенный мнимый разговор по отключенному телефону), симптом Липмана (внушенные зрительные галлюцинации после десятисекундного надавливания на глазные яблоки) и др.
Расстройства сенсорного синтеза. Восприятие является сложным процессом интеграции, синтеза образа воспринимаемого объекта из сенсорных сигналов, поступающих через органы чувств от внешней среды и собственного тела. При некоторых состояниях и заболеваниях мы встречаемся с различными нарушениями процесса синтеза, интеграции сенсорной информации в ходе восприятия. Обычно к психосенсорным расстройствам относят две группы нарушений — дереализацию и расстройства «схемы тела».
Дереализация — нарушение сенсорного синтеза информации, которая поступает из внешнего мира. Из ассоциации сенсорных сигналов, принимающих участие в формировании образа внешней действительности, что-то может «выпадать», изменяться, и в конечном итоге окружающий нас мир теряет свою чувственную реальность — искажается.
Человек может утратить восприятие глубины пространства, и тогда все окружающее видится ему в плоскостном, двухмерном изображении. Искажения восприятия могут касаться и определенных признаков предмета — формы (метаморфопсия), величины (увеличение — макропсия, уменьшение — микропсия) или других. При порропсиях нарушается оценка расстояния — человеку кажется, что предметы находятся дальше, чем они расположены в действительности; при дисмегалопсии расстройство восприятия касается удлинения, расширения, скошенности или перекрученное вокруг оси окружающих предметов.
Близкими к дереализации являются расстройства, когда обычная, знакомая обстановка воспринимается совершенно новой (феномен «никогда не виденного»—jamais vu), или, наоборот, новая обстановка (местность, улица, дом) воспринимается хорошо знакомой и известной (феномен «уже виденного » — deja vu). Особенно волнуют больных искажения времени — его замедление (брадихрония) или ускорение (тахихрония), а также утрата эмоциональных компонентов восприятия окружающего — «все застыло, остекленело», а «мир стал подобен декорации». У больных почти всегда сохраняется критическое отношение к этим нарушениям, они чужды личности и субъективно крайне неприятны.
Расстройства «схемы тела» характеризуются различными симптомами нарушений восприятия собственного тела, своеобразных ощущений увеличения или уменьшения веса, размеров всего тела или его частей (рук, ног, головы). Возникают при поражении сенсорных систем верхнетеменной области коры головного мозга. К расстройствам схемы тела относится также нарушения восприятия соотношения между частями тела: больные говорят о неправильном положении ушей, «перекрученности» тела. Указанные изменения больной ощущает только при закрытых глазах, так как под контролем зрения все неправильные представления о своем теле исчезают.
Агнозия – неузнавание видимого или слышимого при полной сохранности элементарных функций восприятия, которое возникает при очаговых поражениях мозга.
Зрительные агнозии возникают при локальных поражениях различных участков зрительной зоны коры (преимущественно вторичных и третичных полей) и относятся к нарушениям высшей организации зрительных процессов. При этом больной не узнает предметы по их зрительным образам. Выделяют шесть основных разновидностей нарушения зрительного гнозиса: предметную, лицевую, оптико-пространственную, буквенную, цветовую и симультанную агнозии.
Предметная агнозия — левополушарный симптом, но в более грубой форме связана с двусторонним поражением нижней части «широкой зрительной сферы». При грубых нарушениях узнавания больные не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупывают их и ориентируются по звукам.
Лицевая агнозия связана с поражением нижнезадних отделов «широкой зрительной сферы» правого полушария (у правшей). При этом больной не различает человеческие лица и узнает даже близких людей только по голосу. Степень выраженности может быть разной: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях до неузнавания родных и даже самого себя в зеркале.
Оптико-пространственная агнозия — связана с двусторонним поражением верхней части «широкой зрительной сферы». При этом больной плохо ориентируется в пространственных признаках предмета (особенно страдает лево-правая ориентировка). Если преимущественно страдает правое полушарие, то в большей степени у больных нарушается рисунок (не могут в рисунке изобразить дальше—ближе, больше—меньше, слева—справа, вверху—внизу), а также нарушен «праксис позы» — больной не может скопировать позу (пробы Хеда), и с этим связаны трудности в бытовых двигательных актах (например апраксия одевания). Сочетание зрительно-пространственных и двигательных расстройств называют апрактоагнозией. Оптико-пространственная агнозия может нарушать навык чтения, так как возникают трудности прочтения букв с лево-правыми признаками (Э-Е).
Буквенная (символическая) агнозия — возникает при одностороннем поражении нижней части «широкой зрительной сферы» на границе затылочной и височной коры левого полушария (у правшей). При этом больной правильно копирует буквы, но не может их читать. Распад навыка чтения в данном случае называется первичной алексией.
Цветовая агнозия — возможна при поражении 17-го и других полей зрительной коры, особенно правого полушария. При этом больной цвета различает (нет цветовой слепоты как таковой, различает цвета на карточках), но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, не может вспомнить цвета даже хорошо знакомых реальных предметов, не может подбирать одинаковые цвета и оттенки. Таким образом, у больных с цветовой агнозией затруднена категоризация цветовых ощущений.
Симультанная агнозия (англ. Simultaneous — «одновременный») впервые описана П. Балинтом (1909) и встречается при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов коры. При этом больной с сохранными полями зрения затрудняется в восприятии изображения целиком и видит только отдельные его фрагменты, так как он не может перевести взор и рассмотреть все изображение последовательно. Особенно ему трудно воспринять одновременно два изображения на одном рисунке.
Слуховая агнозия — нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом — разделяется на моторную амузию, при которой в первую очередь нарушается возможность воспроизвести знакомые мелодии, и сенсорную амузию, характеризующуюся нарушением узнавания знакомых мелодий. Кроме этого, пациент при слуховой агнозии может не идентифицировать голоса животных и птиц, не различать разнообразные знакомые ему шумы.
При тактильной агнозии (астереогнозисе) утрачивается способность узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой). Расстройства наблюдаются при локальных поражениях сенсорных зон нижнетеменной области коры головного мозга Различают следующие расстройства:
тактильная предметная агнозия, проявляющаяся нарушением узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета и определении его функционального назначения;
тактильная агнозия текстуры объекта характеризуется неспособностью определить путем ощупывания качество материала, особенности поверхности предмета и его плотность;
пальцевая агнозия – больной не узнает пальцы своей руки с закрытыми глазами при прикосновении к ним
Контрольные вопросы
Перечислите 3 основных вида нарушений восприятия.
Назовите отличие иллюзии от галлюцинации.
Каковы характерные черты псевдогаллюцинаций.
Какие варианты расстройства сенсорного синтеза Вы знаете?
При каких поражениях мозга имеют место различные виды агнозии?

Исследование ощущений и восприятий
Исследование ощущений и восприятий широко используется во врачебной деятельности, особенно в неврологии, офтальмологической и ЛОР-клиниках. Там разработаны многочисленные инструментальные методы исследования органов чувств. Однако и в процессе беседы и наблюдения за больным можно выявить многие особенности функционирования его перцептивной сферы.
Острота восприятий (количественная и качественная стороны). Способность улавливать самые тонкие и малозаметные разницы между отдельными ощущениями. Хорошо видит в сумерках, свободно распознает мелкие буквы текста. Подбирает цвета, различает их тончайшие оттенки. Улавливает незначительный шорох, слабые и отдаленные звуки. Обладает музыкальным слухом, способностью улавливать разницу между самыми близкими тонами. Ясно и отчетливо различает и распознает слабые запахи и прикосновения. Не замечается и преобладания одного рода ощущений над всеми остальными.
Точность и богатство восприятий. Наблюдателен, замечает и изучает все, что происходит вокруг, не упускает мелочей. Все наблюдения и описания увиденного и услышанного соответствуют действительности и отличаются точностью. Или, напротив, все описания, даже при внимательном отношении к предмету, полны ошибок и неточностей.
Обманы восприятий. Наличие иллюзий и галлюцинаций, о которых может сообщить сам больной или их можно заподозрить по его поведению. Последнее бывает важно в тех случаях, когда больной скрывает галлюцинации от окружающих. Больной со слуховыми обманами «разговаривает» с голосами, прислушивается, отвечает им. Можно заметить иногда, что больной затыкает уши, зажимает нос или зажмуривает глаза при наплыве соответствующих обманов восприятий.
Нарушения восприятия в меньшей степени, чем психические расстройства других сфер психической деятельности поддаются патопсихологической верификации. Это связано в значительной мере с субъективным характером переживаний отклонений восприятия. Вследствие этого патопсихологическое исследований данной психической сферы направлено, в первую очередь, на выявление скрытых расстройств, перевод их в явные, которые можно зарегистрировать иными способами. В качестве таких методов предложены пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана.
При пробе Ашафенбурга испытуемому предлагается разговаривать по телефону, который предварительно отключен от сети. При пробе Рейхардта испытуемому предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано. При пробе Липмана после надавливания на веки испытуемого предлагается сказать, что он видит. Все вышеперечисленные пробы направлены на то, чтобы выявить галлюцинаторные или иллюзорные образы, наличие которых предполагается. Однако, при анализе проб нельзя исключать внушенного характера галлюцинаторных феноменов.
Исследование сенсорной возбудимости сходно с вышеперечисленными пробами. Это исследование включает предложение испытуемому всмотреться в рисунки «движущиеся квадраты» и «волнистый фон», состоящих из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры. Затем испытуемому предлагается подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисованные фигуры. Оцениваются субъективные ощущения, возникающие в процессе эксперимента, а также возможный иллюзорный стереоскопический обман.
Исследование гностических функций необходимо при подозрении на наличие нарушений не столько самого процесса восприятия, сколько процесса узнавания. Восприятие и узнавание— взаимосвязанные процессы. В психологии узнаванием называется опознание воспринимаемого объекта как уже известного по прошлому опыту. Выделяют сукцессивное и симультанное узнавание. При сукцессивном узнавании происходит опознание при помощи выдвижения и перебора гипотез, когда после чувства знакомости возникает полное опознание предмета или явления. При симультанном (мгновенном) опознании этот процесс единовременен.
Конкретные методы изучения агнозий подробно рассматриваются и разрабатываются в нейропсихологии. Клинико-психологическому исследованию выявления агнозий всегда должно предшествовать исследование, которое исключало бы возможность поражения периферического отдела анализатора.
При исследовании зрительного гнозиса обследуемому показывают предметы или их четкие изображения, при этом широко используется тахископический метод, который был предложен еще в XIX веке. На экране прибора могут демонстрироваться буквы, слова, геометрические фигуры и рисунки. Время демонстрации ограничивается — от одной тысячной секунды до секунды и более. Краткое время экспозиции затрудняет восприятие и выявляет нарушения в тех случаях, когда обычная демонстрация расстройств восприятия не обнаруживает. При правильном опознании рисунков, выполненных в реалистической манере, прибегают к показу более сложных для восприятия рисунков — силуэтных и «зашумленных» крапинками, а также перечеркнутых или наложенных друг на друга изображений (методика Поппельрейтера). Больные со зрительными агнозиями, которые не выявляются обычными методами, выявляются при предъявлении таких усложненных рисунков. Кроме того, для исследования оптического гнозиса можно пользоваться таблицами Равена, а также большое значение имеет описание больным сюжетной картинки, просмотр фотографий знакомых лиц, идентификации фотографий незнакомых лиц по заданному образцу или при краткровременном предъявлении (особенно при лицевой агнозии).
Для исследования слухового гнозиса больному предъявляют для опознания различные звуки как простые, бытовые (скрип, колокольчик), так и сложные, музыкальные (опознание мелодий). Используется ритмическое выстукивание различных тактов с последующей попыткой воспроизведения их больным.
Обонятельные ощущения исследуются применением ароматических веществ (камфорное, гвоздичное масла и т.д.). Каждый носовой проход исследуется раздельно. Для исследования вкуса используют различные концентрации веществ, вызывающих вкусовые ощущения. Вещества наносят пипеткой на различные участки языка. Перед каждым исследованием обязательно полость рта прополаскивается чистой водой.
Для выявления тактильной агнозии используют методику узнавания реальных предметов с помощью осязания (при закрытых глазах).
Исследование нарушений схемы тела проводят с помощью методики право-левой ориентировки, когда испытуемого просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками. Кроме того, исследования включают оценку пальцевого гнозиса на основании правильности демонстрации испытуемым пальцев по подражанию, по вербальной инструкции, называния пальцев, воспроизведения позы пальцев по зрительному образцу.
Контрольные вопросы
На какие характеристики ощущения и восприятия исследователи обращают внимание при психодиагностике?
Назовите методы изучения нарушений восприятия.
Расстройства внимания.
Внимание – это психический процесс, который обеспечивает направленность и сосредоточенность психики на определенных предметах и явлениях внешнего мира, действиях, образах, мыслях и чувствах самого человека.
Расстройства внимания бывают как временные явления у совершенно нормальных людей при утомлении или эмоциональном перенапряжении. В некоторых случаях недостаточность внимания становится устойчивой, и в этих случаях ее называют «невнимательностью» (в противовес такому свойству личности, как «внимательность»). В зависимости от особенностей и форм сочетания различных свойств внимания, приводящих к невнимательности, можно говорить о трех ее типах.
Первым типом невнимательности является рассеянность («порхающее» внимание), определяемая легкой непроизвольной переключаемостью слабо концентрированного внимания. Этот вид невнимательности свойственен дошкольникам и людям ослабленным, астенизированным в результате сильного переутомления или болезни.
Второй тип невнимательности, напротив, определяется высокой интенсивностью и концентрацией внимания при трудностях переключения. Это тип «невнимательности ученого», сосредоточенного на своих мыслях. У больных этот тип невнимательности свойственен лицам со сверхценными и навязчивыми мыслями.
Третий тип невнимательности характеризуется весьма слабой концентрацией внимания и еще более слабой его переключаемостью. Этот тип невнимательности связан с постоянным или временным снижением силы и подвижности нервных процессов. постоянным или временным снижением силы и подвижности нервных процессов. У здоровых людей подобная невнимательность является временной в результате переутомления. В клинике такое внимание наблюдается в условиях кислородного голодания мозга, при церебральном атеросклерозе у пожилых людей («стариковская рассеянность»).
Жалобы на расстройства внимания становятся признаком заболевания только в контексте с общим соматическим или нервно-психическим расстройством. В большинстве случаев можно говорить о трех основных группах нарушений внимания: гипопрозексия, гиперпрозексия и парапрозексия.
При гипопрозексиях встречаются разнообразные варианты ослабления внимания. Полная неспособность к сосредоточению, концентрации внимания называется апрозексией. Последняя сопровождается повышенной отвлекаемостью. Чаще всего в клинике встречается сочетание снижения возможностей к сосредоточению с ослаблением устойчивости внимания. Нередко эти явления сопровождаются снижением объема внимания.
Рассеяность внимания — нарушение способности длительно сохранять его направленность, страдает сосредоточение. Внимание становится неустойчивым, больной не в состоянии длительно сосредотачиваться на определенном виде деятельности, преобладает непроизвольное внимание.
Истощаемость внимания — прогрессирующее ослабление его интенсивности в процессе работы, хотя изначально была достаточно высокая степень сосредоточения. В силу этого резко падает продуктивность работы, становится невозможной углубленность, поглощенность деятельностью.
Сужение объема внимания — патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью его распределения. Отсюда содержанием сознания становятся наиболее личностно близкие больному впечатления. Объем внимания ограничен объектами, имеющими ситуационную или индивидуально-личностную значимость.
Ослабление внимания отмечается при различных астенических состояниях, особенно если они сопровождаются неустойчивостью степени бодрствования. Быстрая истощаемость внимания свойственна больным с травмами черепа и другими органическими заболеваниями мозга. Повышенная отвлекаемость с непроизвольным вниманием к случайным и нейтральным раздражителям характерна Для маниакальных состояний и при растерянности.
При некоторых расстройствах сознания возникает иногда явление, близкое к повышенной отвлекаемости внимания, — симптом гиперметаморфозы. Больные при этом с особой остротой постоянно замечают изменения формы и пространственной локализации окружающих предметов, они все время пытаются удостовериться в этом прикосновением руки или перестановкой находящихся в поле зрения вещей.
При гиперпрозексиях внимание усилено, причем часто за счет односторонней его направленности. Например, больные с ипохондрическими состояниями проявляют патологически повышенное внимание к своим болезненным ощущениям и всему тому, что имеет отношение к здоровью.
Как бы полной противоположностью симптому отвлекаемости является патологическая застреваемость, тугоподвижность внимания, которая свойственна больным эпилепсией, при депрессиях. В этих случаях наблюдаются и нарушения механизма переключения внимания с одного объекта на другой, что зависит от малой подвижности основных нервных процессов в коре головного мозга. В некоторых случаях усиление внимания возникает в виде явления «прилипание» внимания к определенной мысли или представлению. Появившееся у больного то или иное представление, мысль задерживается в сознании, что часто выражается в речи повторением одних и тех же слов (персеверация). Доминирующие идеи (в патологических случаях) также часто находят объяснение феноменами своеобразного «прилипания» внимания к определенным мыслям, и больной при этом осознает, что они занимают в его сознании незаслуженно большое место.
Парапрозексия — извращение внимания, которое чаще понимается как его сосредоточение на объектах патологического характера (бред, галлюцинации). Однако парапрозексии следует рассматривать более в плане несоответствия, неадекватности первоначальной установки произвольного внимания и результата. Чаще всего это возникает при чрезмерно сильном напряжении внимания, которое само по себе становится непереносимым для нервной системы, что и обуславливает парадоксальные, извращенные реакции со стороны внимания. Парапрозексии могут возникать и у здоровых людей. Например, спортсмен на старте не слышит выстрела стартового пистолета, хотя активно сосредотачивался и готовился к этому моменту.
Расстройства внимания при очаговой патологии мозга подразделяют на модально-неспецифические и модально-специфические нарушения.
Модально-неспецифические нарушения внимания — распространяются на все виды и уровни внимания.
Первый уровень поражения — уровень нижних отделов неспецифических структур (область продолговатого и среднего мозга). При этом у больных наблюдается быстрая истощаемость, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания. Эти симптомы проявляются в любом виде деятельности из-за слабости тех механизмов, которые поддерживают внимание. В большей степени страдают непроизвольные формы внимания (больным легче сосредоточиться, если задание их лично интересует).
Второй уровень — уровень диэнцефальных и лимбических отделов. При этом нарушения внимания проявляются грубее. Такие больные часто вообще не могут сосредоточиться на чем-либо или их внимание крайне неустойчиво.
Третий уровень поражения неспецифических серединных структур мозга — это уровень медиобазалъных отделов лобных и височных долей, При этом преимущественно страдает произвольное внимание, а непроизвольное патологически усилено. У больных возникает так называемое «полевое поведение», т.е. они становятся чрезмерно реактивными на все стимулы вокруг себя — оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры соседей и т.п. Такая бесконтрольная реактивность отражает растормаживание элементарных форм ориентировочной деятельности, У больных с поражением лобных долей наблюдается нередко своеобразное нарушение произвольного переключения внимания на новое действие, при этом возникает повторное выполнение (персеверация) одного и того же действия.
Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в одной сфере — зрительной, слуховой, тактильной или двигательной. В клинике они часто описываются как явления игнорирования тех или иных стимулов. Их нельзя рассматривать как нарушения восприятия или как непонимание инструкции. Они проявляются в специфических трудностях осознания при одновременном предъявлении «двойных» стимулов одной модальности (двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных).
Зрительное невнимание можно выявить при исследовании полей зрения периметром при предъявлении испытуемому не одного стимула-объекта с левой или правой стороны, а сразу двух. При обычной процедуре исследования поля зрения справа и слева сохранны, а при использовании методики двойной стимуляции выявляется асимметрия полей зрения.
Клинически очерченные феномены игнорирования объектов в одном поле зрения (чаще в левом) выявляются также при рассматривании сюжетных картин с большим количеством деталей— больные (правши) не замечают, что изображено слева на картинке (в верхнем или нижнем углу). Такие больные при копировании рисунка изображают только правую его половину. В выраженных случаях может при ходьбе натыкаться на предметы, расположенные слева от него. Феномены зрительного невнимания связаны со спецификой работы правого полушария или они появляются как симптомы при начальных стадиях поражения задних отделов правого полушария и далее часто переходят в гностические расстройства или одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию).
Слуховое невнимание выявляют одновременным предъявлением разных звуковых стимулов в оба уха (методика дихотического прослушивания, предложенная Д. Кимурой). Здоровые люди (правши) слышат слова на 10-15% лучше правым ухом, чем левым («эффект правого уха»). У больных с локальными поражениями мозга проценты асимметрии резко возрастают (до 50-60 % и более). Таким образом, в данном случае имеет место игнорирование левым ухом поступающих стимулов. Те же звуки, предъявляемые отдельно на правое и левое ухо, воспринимаются нормально. Слуховое невнимание может наблюдаться при поражении слуховой анализаторной системы или более обширных локализациях очагов поражения внутри полушария (правая височная доля).
Тактильное невнимание выявляют при закрытых глазах путем одновременного прикосновения справа и слева острыми предметами (например, кончиками двух карандашей) к коже кистей рук. Требуется определить, сколько было прикосновений — одно или два. При поражении правой теменной доли больной чаще «не замечает» прикосновения к левой руке (одиночные прикосновения ощущаются четко). Намного реже обнаруживается игнорирование прикосновения справа.
Двигательное невнимание выявляют при выполнении двуручных двигательных заданий. Больной начинает выполнять задание правильно, но затем одна рука замедляет движения — «отключается». На вопрос: «Правильно ли Вы делаете», он отвечает: «Правильно». Своих ошибок больной не осознает, но при раздельном выполнении пробы симптом игнорирования исчезает. Двигательное невнимание обычно возникает при локализации очага поражения в правом полушарии (премоторная область).
Нарушения внимания не являются специфичными для каких-либо психических заболеваний, типов психического реагирования, уровней психических расстройств. Однако, можно отметить специфику их изменений при различной психической патологии. Так, наиболее ярко они представлены в структуре экзогенно-органического типа психического реагирования, проявляясь нарушениями концентрации и устойчивости внимания, быстрой истощаемостью, трудностями переключаемостью внимания. Сходные нарушения встречаются при неврозах. В рамках эндогенного типа психического реагирования нарушения внимания не являются определяющими (как правило, они либо отсутствуют, либо являются вторичными по отношению к другим психопатологическим феноменам). Несмотря на это, существуют данные (Э.Крепелин) о том, что при шизофрении характерными оказываются нарушения активного внимания при сохранности пассивного. Это отличает пациентов с шизофренией от больных с экзогенно-органическими и невротическими психическими расстройствами.
Больные шизофренией внешне невнимательные и рассеянные могут хорошо воспринимать все, что происходит вокруг, выхватывая случайные детали, и в то же время им редко удается активно направлять и длительно удерживать внимание на каком-либо заранее указанном объекте. Вследствие этого, по соотношению сохранности у пациента активного и пассивного внимания можно косвенно определить тип психического реагирования. Кроме того, у больных шизофренией нарушен механизм фильтрации, что можно заметить в экспериментах на помехоустойчивость (к примеру, в методике Мюнстерберга).
Наиболее часто расстройства внимания отмечаются у больных с патологией центральной нервной системы, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью и другими заболеваниями, сопровождающимися общемозговыми явлениями (к примеру, при нейроинтоксикациях).
Контрольные вопросы
Перечислите формы нарушения внимания.
Какова специфика нарушений внимания при различных психических заболеваниях?

Методы исследования внимания.
При исследовании внимания следует учитывать, что качества внимания у одного и того же человека зависят от многих факторов: возможны колебания внимания в зависимости от утомления и общего состояния организма, отношения человека к тому или иному виду деятельности, его эмоционального состояния. С другой стороны, внимание всегда «включено» в самые разнообразные психические явления, при его исследовании существует необходимость вычленения, «извлечения» его из этих процессов. Большинство разработанных проб на испытание внимания имеют варианты, позволяющие не только выявлять, но и количественно выражать различные свойства внимания: объем, переключаемость, устойчивость, концентрацию, избирательность и другие.
В клинической практике наиболее удобны простые пробы исследования внимания, работоспособности и утомляемости, которые могут быть проведены непосредственно во время беседы с пациентом. Например, предлагают испытуемому вычитать от 100 по 7 или по 13 (устный счет по Е. Крепелину, 1895). Возможен вариант пробы для выявления особенностей переключения внимания. В этом случае отсчитывается не одно число, а два чередующихся, например 7 и 8 (имеется много бланковых модификаций данной пробы).
Объем внимания. Все методы для изучения объема внимания можно подразделить на прямые и косвенные. Прямой метод предусматривает предъявление материала (например, слов, букв, изображений предметов) в короткие промежутки времени с помощью тахистоскопа с последующим подсчетом замеченного испытуемым. Индивидуальные оценки результатов сравниваются со среднегрупповыми.
Косвенные методы определения объема внимания, как и других его свойств, являются относительно простыми по процедуре проведения тестами скорости. Чаще всего используется методика отыскивания чисел по таблицам Шульте. Комплект состоит из 5 черно-белых таблиц (размер 60х60 см), где в случайном порядке размещены числа от 1 до 25. Испытуемый отыскивает и показывает числа указкой в порядке их возрастания. Основным показателем объема внимания является время выполнения теста; кроме того, по результатам выполнения каждой таблицы может быть построена «кривая истощаемости», отражающая устойчивость внимания и работоспособность в динамике. Отмечаются следующие показатели: 1) превышение нормативного (40-50 секунд) времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах; 2) динамика временных показателей в процессе обследования по всем пяти таблицам.
Внимание концентрируется достаточно, если испытуемый затрачивает на прочтение 1 таблицы не более 40-50 секунд. Внимание устойчивое, если нет значительных временных отличий в прочтении всех таблиц. При неустойчивости внимания отмечаются значительные колебания результатов по отдельным таблицам, но без тенденции к увеличению времени, затрачиваемого на каждую следующую таблицу. Если происходит увеличение времени чтения каждой следующей таблицы, то это свидетельствует об истощаемости внимания, снижении работоспособности.
Для изучения концентрации и устойчивости внимания наиболее часто проводится корректурная проба, для которой используются специальные бланки, на которых приведен ряд букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание испытуемым одной или двух букв по выбору исследующего. При этом через каждые 30 или 60 секунд исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а также регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания. Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таблицам Шульте. Нормативные данные по корректурной пробе: 6-8 минут при 15 ошибках.
Методика Мюнстерберга предназначена для определения избирательности внимания. Она представляет собой буквенный текст, среди которого имеются 25 слов. Задача испытуемого как можно быстрее считывая текст, подчеркнуть эти слова. На работу отводится две минуты. Регистрируется количество выделенных слов и количество ошибок (пропущенных или неправильно выделенных слов).
Контрольные вопросы
Опишите методы, с помощью которых изучаются различные характеристики внимания.
Какие из методов изучения внимания являются многофункциональными?
Нарушения памяти.
Память – это особый вид психического отражения, связанный с фиксацией, хранением (ретенцией) и воспроизведением (репродукцией) информации.
С раннего детского возраста способности запоминания постепенно совершенствуются (вначале образная, а затем символическая память), достигая своего оптимального развития к 20-25 годам. На этом уровне память сохраняется до 40-45 лет, после чего постепенно ухудшается, особенно механическое запоминание нового материала. В пожилом и старческом возрасте заметно страдает запоминание нового и текущих событий, но хорошо сохраняется способность воспроизведения впечатлений детства — закон обратного хода памяти Рибо (Ribot, 1881). Мнестические функции колеблются в определенных пределах и под влиянием различных факторов повседневной жизни — утомления, недосыпания, эмоций.
При заболеваниях, особенно в случае поражения центральной нервной системы, можно встретиться с различными нарушениями памяти. Расстройства памяти могут касаться как всех ее отдельных компонентов, так и ее динамики. В последнем случае оказывается, что больные то подробно, в деталях воспроизводят содержание сложного рассказа, басни, то вдруг не в состоянии передать совсем легкий сюжет (мнемическая деятельность носит прерывистый характер). В самом общем виде среди нарушений памяти можно выделить три основные группы: гипермнезии, гипомнезии и парамнезии.
Гипермнезия (усиление, обострение памяти) проявляется усилением воспоминаний о прошлой жизни или улучшением запоминания текущих событий. При заболеваниях гипермнезия чаще встречается в качестве временного явления при лихорадочных состояниях, возбуждении на фоне патологического повышения настроения (мании) и отличается фрагментарностью и неустойчивостью. Лишь при гипоманиакальных состояниях (легкая форма мании) усиление воспоминаний и запоминания более устойчиво. Гипермнезия встречается иногда и при слабоумии; так, один имбецил помнил даты погребений всех умерших в течение 35 лет в деревне, где он жил (Гуревич М.О., Серейский М.Я., 1928).
Гипомнезия или дисмнезия — ослабление мнестических функций вплоть до полной их утраты. Может быть общей (касается запоминания и воспроизведения) и частичной (не может что-то вспомнить в данный момент или нарушено только запоминание). Полная утрата способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания называется амнезией.
Если амнезия связана с преимущественным нарушением способностей к запоминанию, то ее называют фиксационной амнезией. В связи с этим слабеет или утрачивается память о текущих, недавних событиях, но сохраняется способность полного воспроизведения приобретенного ранее опыта. Такие расстройства памяти весьма характерны для так называемого корсаковского синдрома, который описан известным отечественным психиатром С.С. Корсаковым при выраженных алкогольных интоксикациях. Разновидностью фиксационной амнезии является перфорационная амнезия, когда не фиксируются только какие-то части информации. В частности, при палимпсестах возникает утрата способности запечатлевать и соответственно потом воспроизводить некоторые детали, эпизоды и подробности, относящиеся к периоду интоксикации (например, при алкогольном опьянении).
Амнезия может быть связана с затруднениями в воспроизведении и припоминании отдельных событий или всех событий какого-то прошлого отрезка времени — частичная (лакунарная) или полная репродукционная амнезия. Особенно резко явление забывания некоторых событий жизни проявляется при аффектогенных (кататимных) амнезиях, когда больной амнезирует определенное и очень тяжелое переживание. Они возникают по механизму вытеснения аффективно насыщенных индивидуально неприятных и неприемлемых личностью впечатлений и событий, а также всех событий (даже индифферентных), совпавших во времени с сильным потрясением.
При истерических амнезиях, в отличие от аффектогенных, воспоминание об обстановке, индифферентных событиях, совпавших с амнезируемыми во времени, сохраняется. Своеобразный вариант истерической амнезии— фантастическая псевдология, где вытесняются из памяти не удовлетворяющие больного факты его биографии или социального положения. С этим сочетается склонность к переоценке собственной личности, эгоизм и эгоцентризм. Пробелы памяти у таких больных нередко замещаются вымышленными событиями — истерическими фантазмамии. Они занимательны по фабуле, интригующи и подчеркивают значимость личности больного. В отличие от патологической лживости больные убеждены в их истинности.
К прогрессирующей амнезии относят те ее варианты, где резко утрачивается способность к запоминанию и неуклонно нарастает опустошение памяти по закону Рибо. Ход этого процесса идет в порядке, обратном формированию памяти. Вначале у больного появляется забывчивость, фиксационная гипомнезия, степень выраженности которой постепенно нарастает. Затем процесс начинает распространяться на память о прошлом, захватывая вначале близкий период, а потом все более и более отдаленные. В первую очередь нарушается «память времени» при сохранении «памяти содержания». При этом больные помнят отдельные события и факты своей жизни, но затрудняются локализовать их во времени и последовательности. В последующем тускнеет и «память содержания, фактов», но еще длительно сохраняется «память эмоциональных и морально-этических реакций». В самую последнюю очередь при прогрессирующей амнезии исчезает «память простейших навыков» — праксис, что сопровождается формированием апраксии.
При ретардированной (запаздывающей) амнезии события забываются не сразу, а спустя лишь некоторое время после болезненного состояния. Вначале больной может рассказать окружающим о бывших у него болезненных переживаниях, но через короткое время он их полностью забывает. При некоторых очаговых органических поражениях головного мозга наблюдается амнестическая афазия, заключающаяся только в забывании больным названий показываемых предметов.
В клинике отдельно выделяют ретроградную и антероградную амнезии. При первой из них больные преимущественно забывают события периода, предшествовавшего потере или помрачению сознания. При второй — отсутствуют воспоминания на какой-то период после выхода из состояния помраченного сознания. Если выпадение воспоминаний ограничивается только событиями острого периода болезни (периода нарушенного сознания), то такую амнезию называют конградной амнезией. При сочетании всех представленных вариантов амнезию называют антероретроградной.
Парамнезия — извращение, обманы памяти (ложные воспоминания), возникающие в результате нарушения распределения припоминаемых событий во времени и пространстве, искажения ранее пережитых событий, заполнения пробелов памяти домыслами и фантазиями, отчуждения воспоминаемых переживаний от собственного жизненного опыта и другие.
Наиболее часто из парамнезий встречаются псевдореминисценции («иллюзии памяти», ошибочные воспоминания), при которых имеющиеся пробелы памяти больной заполняет событиями более отдаленного прошлого. Например, больной утверждает, что он только что вернулся с прогулки, хотя он даже не выходил из палаты. Псевдореминисценции обычно стабильны по содержанию, повторно рассказываются больными, имеют обыденное содержание. Их разновидностью являются экмнезии — сдвиг ситуации в прошлое («жизнь в прошлом»), когда такому переносу из прошлого подвергаются не отдельные события и факты, целые значительные периоды жизни больного.
При эхомнезиях (редуплицирующая парамнезия Пика) обман памяти заключается в том, что какое-либо событие в воспоминаниях предстает удвоенным, утроенным. Текущие события проецируются одновременно и в настоящее (адекватно), и в прошлое. Больной при этом убежден, что это событие у него уже было ранее. От псевдореминисценций они отличаются тем, что не носят замещающего характера при провалах памяти, а от симптома «уже виденного» тем, что настоящее событие переживается не полностью идентичным, а лишь только сходным с прошлым. Эхомнезии могут указывать на поражение теменно-височных областей мозга.
При галлюцинаторных воспоминаниях Кальбаума какое-либо галлюцинаторное переживание фиксируется памятью как реальное событие и проецируется в прошлое, где в реальности его вовсе не было. При псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаниях Кандинского созданный воображением факт тут же становится содержанием слуховой или зрительной галлюцинации, а в памяти он становится воспоминанием о реальном событии, якобы бывшем в прошлой жизни больного. Подобные расстройства памяти иногда встречаются в структуре галлюцинаторно-параноидных психозов.
В ряде случаев содержание ложного воспоминания носит фантастический характер, и больные описывают события, которых явно в их жизни не было. Такие парамнезии называются конфабуляциями («галлюцинации памяти», «вымыслы памяти», «бред воображения»). Они обычно носят яркий, образный характер с патологической убежденностью в их истинности.
Псевдореминисценции и конфабуляции наиболее характерны для заболеваний, где теряется способность к запоминанию, — корсаковский психоз, старческое слабоумие, прогрессивный паралич.
Воспроизведение какого-либо события без его узнавания называется криптомнезией и может лежать в основе неосознаваемого плагиата, когда какой-нибудь определенный факт (открытие или техническое изобретение), кем-то установленный ранее, больной присваивает себе. Возможно и обратное—отчуждение фактов собственной жизни, и они не узнаются как свои. При этом реальное событие из жизни больного воспринимается им как имевшее место не с ним, а с кем-то другим, и об этом он от кого-то слышал, прочитал или видел в кино. Криптомнезии встречаются при некоторых органических заболеваниях мозга, особенно при поражении теменно-височных его отделов.
Контрольные вопросы
Какие нарушения мнестических процессов Вам известны?
Перечислите виды амнезий.
Приведите примеры нарушений памяти, где прослеживается взаимодействие мнестических процессов и воображения.

Методы исследования памяти.
Память исследуется в процессе беседы и наблюдения за больным. В беседе можно проверить сохранность памяти на недавние и более отдаленные события личной и общественной жизни, общий запас знаний, воспроизведение дат, имен окружающих лиц, а также выявить обманы памяти.
При подозрении на наличие у больного конфабуляции и псевдореминисценций, особенно если нет объективных сведений, необходимо сопоставить полученные несколько раз ответы пациента на одни и те же вопросы. Если этим путем не удается достигнуть цели, то следует, по мнению психиатров М.О. Гуревича и М.Я. Серейского (1928), прибегнуть к внушению (в бодрствующем состоянии). Например, спросить больного, который впервые видит врача, когда он виделся с ним ранее. Есть наблюдения, что при старческом слабоумии с грубыми обманами памяти можно легко таким образом внушить даже самое нелепое (например, что снег красный), но трудно внушить противное этике (например, что больной украл).
Ответы на вопросы дают возможность судить о степени и характере нарушений памяти больного, особенно в сопоставлении с данными наблюдения за его поведением и материалами экспериментально-психологического исследования. Тесты памяти практически всегда включаются в виде субтестов в комплексные тестовые батареи для исследования интеллекта. Их также можно использовать и самостоятельно для изучения различных характеристик памяти (объем и прочность долговременной, оперативной, зрительной и слуховой памяти). В 1945 году Д. Векслером разработана тестовая батарея, включающая семь субтестов для специального исследования отдельных мнестических функций (Wechsler Memory Scale, WMS):
1 субтест — ориентировка и осведомленность;
2 субтест — ориентировка во времени и пространстве;
3 субтест—психический контроль (отсчитывание от 20 в обратном порядке, называние букв алфавита, отсчитывание от 1 до 40 через 3 единицы);
4 субтест—логическая память (воспроизведение рассказов);
5 субтест—воспроизведение рядов цифр в прямом и обратном порядке;
6 субтест—воспроизведение геометрических фигур;
7 субтест— воспроизведение парных ассоциаций слов. Все задания теста имеют количественную оценку с соответствующими возрастными поправками (17— 79 лет), конечный результат выражается в стандартных оценках интеллекта (IQ).
При исследовании памяти наиболее часто требуется исследование способности к запоминанию. Для этого можно предложить пациенту воспроизвести сразу после прочтения экспериментатором с интервалом в одну секунду 10 простых слов (дым, сон, шар, пух, звон, куст, час, лед, плач, свет). Чтение списка слов повторяют 10 раз, отмечая в протоколе количество правильно воспроизведенных слов, в том числе два и более раз, а также появление новых слов, которых в списке не было.
В норме человек запоминает 10 слов после 3-4 предъявлений. Воспроизведение с первого предъявления менее 4-3 слов (норма 5-9, в среднем 7 слов) — серьезное свидетельство в пользу грубых расстройств памяти, псевдодеменции или симуляции, особенно если в двух последних случаях не соблюдается «правило края» (обычно лучше запоминаются первые и последние слова из списка). Следует, однако, заметить, что «закон края» у слепых и слабовидящих людей проявляется слабее — у них наиболее продуктивно происходит запоминание начала материала.
Повторение слов и добавление лишних свидетельствует о бессознательной тревоге человека, что чаще встречается в клинике неврозов (психологические псевдореминисценции и конфабуляции — как средство преодоления внутренней тревоги, заполнение «пустот»).
При исследовании больных мы можем встретиться с разнообразными вариантами ответов при этой простой пробе, и при наличии определенного опыта ее анализа результаты исследования могут указывать и на возможные причины нарушений запоминания. Например, кривые запоминания у больного церебральным атеросклерозом и астеническим неврозом по конфигурации весьма похожи, т.к. после достижения определенного результата наблюдается последующий спад запоминания в том и другом случае, что может указывать на имеющие явления утомления и истощаемости у больных (астения). Однако в первом случае больной так и не смог воспроизвести всех 10 слов при всех 10 повторениях (заметно снижен объем памяти), в то время как во втором случае объем памяти достигает максимума быстро, но не удерживается до конца исследования по причине утомления.
Непосредственное запоминание не нарушено, если после зачитывания 10 слов испытуемый в 4-5 попытках воспроизводит не менее 7 слов (если меньше — нарушено).
Долговременная память не нарушена, если через час без предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит не менее 7 слов из списка (если меньше — нарушена).
Вместо слов часто дают для запоминания цифровые ряды, которые предлагают воспроизвести в прямом и обратном порядке. Можно предложить запомнить какую-нибудь дату, затем попросить считать от 1 до 30, а потом попросить эту дату назвать. Способность к ретенции и особенности символической памяти хорошо выявляются и при пробах повторения содержания коротких рассказов, а также проверки школьных знаний. Для изучения процессов сохранения в памяти испытуемых можно также использовать приведенную выше методику запоминания 10 слов, но слова просят повторить после первого предъявления через определенные промежутки времени (15,30,60,180 минут и т.д.).
Для исследования зрительной памяти можно использовать портреты известных больному лиц, наборы рисунков и различных геометрических фигур (например, тесты зрительной ретенции Бентона, Бендера и другие).
Тест Бентона состоит из набора карточек с геометрическими фигурами. После 10-секундной экспозиции испытуемый должен воспроизвести нарисованные фигуры по памяти. Тест позволяет выявлять нарушения памяти при органических заболеваниях мозга. В тесте Бендера также используются карточки с геометрическими фигурами, но испытуемый должен вначале нарисовать предложенные фигуры с оригинала, а затем по памяти. Кроме расстройств памяти, данный тест выявляет и нарушения зрительно-моторной координации, которая также часто встречается при органических заболеваниях мозга. Контаминации (включения деталей от различных образцов в одну фигуру) встречаются у больных шизофренией.
Для изучения опосредованного запоминания широко используется методика А.Н. Леонтьева, в которой испытуемому предлагается для каждого запоминаемого слова подобрать подходящую по смыслу картинку из стандартного набора карточек. Затем при предъявлении той или иной картинки испытуемый должен вспомнить связанное с ней слово. Этот метод позднее был модифицирован А.Р. Лурия (методика пиктограммы), где испытуемому предлагается кратко «зарисовать» запоминаемое слово, чтобы через 40-60 минут с помощью рисунка это слово воспроизвести (примерный ряд понятий: веселый праздник, глухая старушка, сердитая учительница, болезнь, разлука, надежда). Метод пиктографии получил широкое распространение, т.к. оказался пригоден для исследования не только ассоциаций памяти, но и мышления.
Контрольные вопросы
Как в процессе беседы с больным можно получить представление о сотоянии его мнестических процессов?
Перечислите методы психодиагностики, направленные на изучение различных характеристик памяти.
Какие методики для изучения мнестических процессов предназначены для исследования других сфер психической деятельности?
Какие характеристики памяти можно исследовать с помощью метода пиктограммы?
Постройте индивидуальный график запоминания, используя методику заучивания 10 слов.
Расстройства мышления.
Мышление – психический процесс отражение наиболее существенных свойств предметов и явлений действительности, а также наиболее существенных связей и отношений между ними, что в конечном итоге приводит к получению нового знания о мире.
Классификация нарушений мышления в патопсихологии
На основании экспериментально-психологических исследований мышления обычно можно выделить три основных вида нарушений мышления (Б.В. Зейгарник, 1962): 1) нарушения oneрациональной стороны мышления; 2) нарушения личностного (мотивационного) компонента мышления; 3) нарушения динамики мыслительной деятельности. Возможны также различные сочетания этих нарушений.
1. Нарушения операциональной стороны мышления заключаются в том, что у больных нарушается и теряется возможность пользоваться основными операциями мышления. Чаще всего это относится к операциям обобщения и отвлечения (абстрагирования). Обобщение как психический процесс мышления является формой отражения общих признаков и свойств предметов и явлений в сознании человека. Простейшее обобщение заключается в объединении, группировании объектов на основе случайного признака. Более высокие его уровни требуют отвлечения от конкретных деталей и объединения объектов не по случайным признакам, а по определенным основаниям. Наиболее сложно такое обобщение, где выделяются видовые и родовые признаки, а сам объект включается в систему понятий.
Нарушения операциональной стороны мышления обычно сводятся к двум крайним вариантам: снижение уровня обобщения и искажение процесса обобщения.
а) Снижение уровня обобщения — в суждениях больных доминируют конкретные, непосредственные представления о предметах и явлениях, а более высокие уровни обобщения, где требуется абстрагирование, больному труднодоступны. При ярко выраженном снижении уровня обобщения больные совсем не справляются с задачей на классификацию, т.е. они не могут объединить по общим признакам разные предметы или создают много мелких групп на основании чрезвычайно конкретной предметной связи между ними (например — ключ и замок, перо и ручка, нитка и иголка). Суждения больных о предмете не включают в себя всего того существенного что действительно к нему относится. Затруднена также умственная операция объединения и противопоставления (исключение лишнего из 4 предъявленных предметов), недоступным становится толкование и понимание переносного смысла пословиц.
б) Искажение прогресса обобщения — существенные свойства предметов, явлений и существующие связи между ними вовсе не принимаются больными во внимание при операции обобщения. При этом нельзя сказать, что больной не может их выделить путем абстрагирования, напротив, — в основу обобщения им берутся чрезвычайно общие признаки и связи, но они носят случайный, ненаправленный и неадекватный характер. Например, при классификации больной объединяет вилку, стол и лопату в одну группу по признаку «твердости», а гриб, лошадь и карандаш объединяет в группу по признаку «связи органического с неорганическим». Подобного рода результаты выполнения задания Б.В. Зейгарник (1986) обозначает как выхолощенные, вычурные и бессодержательные. Все это создает основу для бесплодного мудрствования — резонерства. Описывая такие нарушения мышления у больных, Ф.В. Бассин употребляет для их обозначения образное выражение «смысловой опухоли». Наиболее характерны нарушения мышления по типу искажения процесса обобщения для больных шизофренией.
2. Нарушения личностного (мотивационного) компонента мышления — проявляются в нарушениях регулирующей, мотивационной функции мышления, его критичности с феноменами: 1) актуализации латентных свойств понятий, 2) «разноплановости» мышления и 3) «разорванности» мышления.
Мышление является сложной саморегулирующейся формой деятельности, оно всегда определяется целью, т.е. поставленной задачей. Утеря целенаправленности приводит не только к поверхностности и незавершенности суждений, но и к утрате мышлением регулирующих поведение функций, поскольку не существует мышления, оторванного от потребностей, мотивов, стремлений и чувств человека, его личности в целом.
Для личности значимым и существенным всегда является то, что приобрело для нее личностный смысл. Явление, предмет или событие могут в разных жизненных ситуациях приобретать разный смысл, хотя знания о них остаются прежними. Конечно, сильные эмоции могут и у здорового человека привести к тому, что предметы и их свойства начнут выступать для него в каком-то измененном значении. Однако в экспериментальной ситуации, как бы она ни была значима для человека, объекты понимаются однозначно — посуда всегда понимается как посуда, а мебель как мебель. При всех индивидуальных различиях (разнице образования, разнообразии мотивов и интересов) здоровый человек при необходимости классифицировать объекты не подходит к столовой ложке как к «движущемуся объекту». Признаки предметов, на основании которых проводится классификация, для здорового человека носят устойчивый характер. Эта устойчивость объективного значения вещей часто нарушается у больных шизофренией, что в экспериментальной ситуации приводит к актуализации латентных, т.е. скрытых, понятных и интересных лишь самому больному, признаков и свойств предметов. Эти «латентные» знания основаны на каких-то личных вкусах и предпочтениях и приобрели смысл для него лишь благодаря болезненно измененным мотивам и установкам (Зейгарник Б.В., 1986) или актуализированы из памяти на основании прошлого жизненного опыта (Поляков Ю.Ф., 1969). Например, больной в одну группу объединяет солнце, свечу и керосиновую лампу и исключает электролампу. При этом он говорит, что «электролампа слишком пахнет цивилизацией, которая убила все, что оставалось в человеке хорошего…» (цит. по Блейхер В.М, 1976).
Особенно ярко нарушения личностного компонента мышления проявляются в разноплановости мышления. Суждения о каком-либо явлении при этом протекают у больного в разных плоскостях. Он правильно усваивает инструкцию, и актуализируемые им явления и значения предметов могут быть вполне адекватными, но вместе с тем больной не выполняют задания в требуемом направлении. Он объединяет предметы в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих предметов, то на основании своих личных вкусов и установок. В этих случаях также происходит актуализация «латентных» свойств объектов, сосуществующих наряду с адекватными реакциями. По выражению Г.В. Биренбаум (1934), мышление у таких больных «течет как бы по различным руслам одновременно». Например, больной объединяет группы то на основании обобщенного признака (животные, посуда, мебель), то на основании частного признака — материала (железные, стеклянные), цвета (красные, синие), то на основании своих моральных или общетеоретических представлений — группа «выметающих все плохое из жизни», группа, «свидетельствующая о силе ума человека».
Актуализация латентных свойств понятий, разноплановость мышления и резонерство (склонность к бесплодному мудрствованию) находят свое выражение в речи, которая приобретает у ряда больных «разорванный», непонятный для окружающих характер, так как состоит из набора совершенно не связанных между собой фраз. Предложения при внешне грамматически правильной форме совершенно лишены смысла — части предложения логически между собой не связаны. Такая речь является клиническим выражением разорванности мышления. Нередко таким больным не нужен и собеседник (симптом монолога), т.е. речь для них утрачивает свою функцию общения.
3. Нарушения динамики мыслительной деятельности—проявляются в инертности (вязкости) или в лабильности мышления как психического процесса, состоящего из цепи умозаключений, переходящих в рассуждения.
При инертности мышления обнаруживается замедленность, тугоподвижность интеллектуальных процессов. При этом больным трудно менять избранный способ работы, изменять ход своих рассуждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Конкретные связи прежнего опыта доминируют, появляется наклонность к излишней детализации и обстоятельности. Наиболее часто инертность мышления встречается при эпилепсии.
При лабильности мышления имеют место обратные соотношения — мысли и представления так быстро сменяют друг друга, что больные иногда не успевают регистрировать их в своей речи. Они не успевают закончить одну мысль, как уже переходят к другой. Вследствие повышенной отвлекаемости они становятся малопродуктивными: происходит чередование обобщенных решений с конкретно-ситуационными, а логические связи часто подменяются случайными сочетаниями.
Клинико-патопсихологическая классификация расстройств мышления
Классификации нарушений мышления в патопсихологии дают возможность более глубоко понять психологическую структуру большинства клинических проявлений мышления, но не заменяют клинических классификаций. Расстройства мышления у больных в психиатрии чаще всего условно подразделяют на две большие группы: количественные (расстройства ассоциативного процесса) и качественные (патология суждений и умозаключений).
I. Патология ассоциативного процесса. Большинство ассоциативных расстройств мышления встречаются не в изолированном, «чистом» виде, а в самых разнообразных сочетаниях.
1. Нарушения темпа мышления:
А) ускоренное мышление— увеличение количества ассоциаций в единицу времени. Мышление сохраняет целенаправленность, но становится малопродуктивным, так как начинают преобладать простые ассоциации (по созвучию, сходству, смежности, контрасту), мысли становятся поверхностными и малодоказательными. Высшей степенью ускорения мышления является симптом «скачки идей» — крайняя отвлекаемость с непрерывной сменой тематики высказываний в зависимости от предметов, случайно попавших в поле зрения. Ускоренное мышление характерно для маниакальных состояний;
Б) замедленное мышление — уменьшение количества ассоциаций в единицу времени. Мышление при этом хотя и сохраняет свою целенаправленность, но также становится малопродуктивным — ассоциативный процесс обедняется и скудеет. Замедление ассоциативного процесса типично для депрессий.
2. Нарушения подвижности мышления:
A) детализированное мышление — цель рассуждения достигается не по краткому пути, а через множество побочных, второстепенных ассоциаций, несущественных деталей и подробностей, что делает мышление неэкономичным;
Б) обстоятельное мышление — выраженная детализация, сочетающаяся с систематическим длительным застреванием на побочных ассоциациях (обстоятельность), но все же при последующем возвращении к основной теме мысли — это «лабиринтное», малопродуктивное мышление;
B) вязкое мышление — крайняя степень обстоятельности, при которой детализация до такой степени искажает основное направление мысли, что делает ее практически непонятной, а мышление непродуктивным. Больной обычно сам не может удержать основную линию разговора, так как не может освободиться от побочных ассоциаций и застревает, «вязнет» в них.
В ряде случаев «застревание мысли» проявляется в том, что больной на любые вопросы дает один и тот же ответ или однообразно повторяет одну фразу. Например, больного спрашивают: «Как вас зовут?». Он отвечает: «Федор Степанович». Вопрос: «Где вы родились?». Отвечает: «Федор Степанович». Вопрос: «Сколько вам лет?». Ответ: «Федор Степанович». Такое нарушение мышления называют персеверацией.
Нарушения подвижности мышления характерны для эпилептического слабоумия, других органических заболеваний мозга.
3. Нарушения целенаправленности мышления:
А) резонерское мышление — цель рассуждения ускользает от больного, что приводит к «рассуждательству» по несущественному поводу, пустословию, окружающим непонятно, «зачем» он это говорит. Содержание — банальные нравоучения, морализованные истины, известные изречения и т.п. Речь построена грамматически правильно, но многословна и перегружена причастными и деепричастными оборотами, вводными словами. Такое мышление непродуктивно, не является конкретным, т.к. не опирается на опыт и не относится к абстрактному ввиду отсутствия обобщения. Примером тому является следующие письмо: «Причина письменного изложения при обращении к врачу-психиатру: отсутствие взаимооднозначного соответствия между моим категориальным аппаратом и аналогичным аппаратом в психиатрии; отсутствие нужных слов как в обиходной речи, так и спецтерминов, реально отражающих мои реакции и состояния. Мое состояние на данном этапе характеризуется и определяется быстрой эволюцией, изменением психоматрицы и, как следствие, сознания. Этому способствует ряд специфических особенностей сенсорного восприятия окружающей действительности и ее отражения».
Следует провести разграничения между резонерством и проявлением здоровой психики – демагогией. Сравнивая понятия можно найти много общих черт, однако демагогия характеризуется, в первую очередь, осознанным, намеренным введением в заблуждение собеседника для достижения своих целей. Демагог чаще всего конкретно ставит перед собой определенную цель, для которой демагогия – лишь средство. Она распространяется на значимую для человека сферу деятельности. При этом резонерство бесцельно, оно проявляется в любой ситуации, по любому поводу, которые ищет сам больной.
Витиеватость мышления — пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, цитат, терминов, формул и т.п., что не обязательно и даже не нужно для доказательства данной мысли и затрудняет ее понимание, снижает продуктивность мышления. Речь внешне логична, но приобретает черты необычности и псевдонаучности, что сближает ее с резонерством.
Б) атаксически-ассоциативное («разорванное») мышление — характерно полное отсутствие логической связи между ассоциациями: то, что должно быть объединено, разъединяется, а разнородное соединяется. Атаксическое мышление обычно проявляется в грамматически правильно построенных фразах: «Пошел в магазин верхом на трехэтажном доме», «Летит крыльями под водой», «Река приобрела историческую дилемму» и т.п.
Разорванное мышление характерно для больных шизофренией. В начальных стадиях заболевания кратковременные эпизоды разорванности мышления больной может даже «ощущать» в виде «обрыва», перерыва мысли или своеобразной «закупорки» мышления с потерей нити разговора (нем. «шперрунг»). Крайним выражением разорванности мышления является шизофазия, когда больные произносят бессмысленный набор слов. Здесь нет связи не только между отдельными частями предложения, но даже между словами и слогами, речь становится совершенно непонятной и лишенной всякого смысла — «словесная окрошка», «словесный салат»: «В умении уже и не Усть-Чулымский папирусности как то не Москва опять все-таки рыночность, чтобы оговориться не на бизнесменную даже вегетацию».
Шизофазию следует отличать от инкогеренции или бессвязности мышления (лат. in — частица отрицания, coheerentia — сцепление, связь), где также имеет место хаотичность мышления с набором отдельных слов. Главное отличие состоит в том, что разорванное мышление с шизофазией возникает на фоне ясного сознания, а инкогеренция всегда является следствием помрачения сознания (обычно по типу аменции);
В) паралогическое мышление—также нарушается образование логических связей между ассоциациями, но в отличие от разорванного мышления, где понятия и представления сочетаются друг с другом на основе совершенно случайных признаков, здесь мышление характеризуется явными нарушениями формальной логики. Больной приходит к совершенно необоснованным, даже нелепым выводам, т.к. в цепи рассуждений происходит «соскальзывание» с основного ряда мышления на побочный в силу утраты логической связи между элементами. Точнее, ассоциации здесь возникают не по законам общепринятой логики, а на основе какой-то другой, «понятной» только самому больному логики (аутистическая, «кривая логика»). Возникающие при этом связи между понятиями, суждениями и умозаключениями становятся необычными, поэтому окружающим непонятны (мышление с «выкрутасами»). Как случайное явление такого рода паралогизмы могут наблюдаться в состоянии аффекта, нарушающего логическое течение мыслей, а как постоянное расстройство свойственны шизофрении. Вот, например, какие признаки использовали больные шизофренией для объединения двух понятий «часы» — «река»:» блестят, имеют прозрачную поверхность, издают звук, имеют камни»; «сапог» — «карандаш»: «оставляют след, имеют запах, хранятся в коробке».
Соскальзывания мышления — нарушения целенаправленности мышления в форме периодически возникающих объективно немотивированных переходов логически и грамматически правильно построенной мысли одного содержания к другой по ложной, неадекватной ассоциации, несущественному для цели мышления признаку. После этого больные способны к дальнейшему последовательному рассуждению, но допущенной ошибки не исправляют. В отличие от тематической отклоняемости по простым ассоциациям, отражающим конкретные свойства предметов (бывает при ускоренном мышлении), соскальзывание осуществляется по сложным (абстрактным) ассоциациям, которые основной цели мысли неадекватны. Например, образе речи больного: «Я шел поулице, а справа пронесли два ведра. Где же эта книга? Не бывает снега без мороза. Если бы прибавить и отнять, то все равно сопротивление кончится».
Разноплановость мышления —нарушения целенаправленности мышления в форме постоянной немотивированной смены основания для построения ассоциаций, усиление систематичности в проявлении соскальзывания, мысль при этом лишается основного содержания, так как в ней иногда объединяются несочетаемые понятия. Интеллектуальные операции сохранны, инструкция усваивается правильно, но продуктивность мышления значительно снижается из-за того, что суждения о явлении или факте одновременно складываются как бы на разных уровнях. Разноплановость мышления ярко проявляется при исследовании методикой исключения лишнего. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: «Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные часы, так как они граненной формы. А можно выделить монету – это все часы по производству, а это деньги. Если по формату, то первое решение, а по производству — второе».
Г) Символическое мышление. Символика свойственна и нормальному мышлению, когда она отражает культурально общепринятые идеи и взгляды (герб, математические знаки, персонажи басни и пр.). При патологическом символизме она сугубо индивидуальна и непонятна окружающим. При этом логическая переработка в рассуждениях больного имеется, но в общепринятые понятия, которыми оперирует его мышление, вложен иной смысл, понятный только ему самому. В результате многие явления и предметы окружающего мира приобретают для больного особое, отличающееся от общепринятого, значение. Например, больная С. разбила все окна в доме в знак того, что она начинает «новую жизнь», а пациент К. всех людей, избегающих прямого зрительного контакта причислял к членам некоей «мафии», цель которой заставить его продавать наркотики.
В начальных стадиях символизм может проявляться аморфностью мышления, где заметна только нечеткость использования понятий. При этом грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый характер, и мысли больного в силу этого окружающим малопонятны — неясно, «о чем» больной говорит (отличать от резонерства, где неясно, «зачем» говорит это больной). Этому способствует создание им неологизмов – новых слов, отсутствующих в общепринятом языке, и значение которых понятно только самому больному. Например, пациент сообщил, что изобрел науку будущего, которая называется электарность, потому что «это сочетание электричества, нектара и техники».
II. Патология суждений и умозаключений. К этой группе расстройств относятся бредовые, сверхценные, навязчивые и доминирующие идеи.
1. Бредовые идеи. Бред — обусловленные болезнью неправильные, не соответствующие истинному положению вещей суждения и умозаключения, которые не поддаются влиянию разубеждения и нарушают адаптацию больного к среде. Важно заметить, что бред всегда возникает на болезненной основе; он вытекает не столько из знаний и опыта, сколько из внутреннего аффективно-психического состояния. Личность охвачена (эмоционально вовлечена) ложным убеждением, хотя оно и неприемлемо для других людей данной культуры или субкультуры (т.е. это убеждение не является религиозным догматом или суеверием).
Такой бред также называют первичным бредом, при его формировании часто можно заметить определенную этапность (бредовое настроение, бредовое восприятие и толкование внешних событий с последующей «кристаллизацией» самой бредовой идеи). При первичном бреде можно даже говорить о своеобразной вере больного в свои болезненные идеи — он «чувствует», что он прав (аналогично религиозным чувствованиям или при суевериях у здоровых).
Первичный бред является истинным расстройством мышления и недоступен пониманию в терминах культурального и образовательного статуса пациента, что отличает его от других видов убеждений (нормальная убежденность, доминирующая или сверхценная идея). В отличие от первичного, вторичный бред (или бредоподобные, сверхценные идеи) доступны пониманию и объяснению в сочетании с другими психопатологическими явлениями, такими как галлюцинации или изменения настроения.
По содержанию различают четыре основные формы бреда: 1) бред с пониженной самооценкой (самоуничижение, греховность, физический недостаток или дисморфомания, нигилистический бред — убежденность в прекращении функций тела, их исчезновении или гниении), 2) бред с повышенной самооценкой (разные виды бреда величия, богатства, изобретательства и пр.), 3) пресекуторный бред (бред преследования) и 4) смешанные формы бреда (кверулянства или сутяжничества, разные варианты «симптома двойника» и др.).
По структуре различают две основные разновидности бреда; несистематизированный (отрывочный, образный) и систематизированный (интерпретативный) бред.
Отрывочные бредовые идеи чаще проистекают из расстройств восприятия (патологических образов и представлений) и могут быть самого разнообразного содержания (преследования, отравления, порчи, ревности, изобретательства, величия и другие), но они существуют разрозненно и не имеют заметных тенденций к объединению и логической проработке.
Напротив, систематизированный бред построен на толковании (интерпретации) больным внешних и внутренних событий. Патологические идеи (суждения и умозаключения) здесь возникают в результате нарушений логики на этапе бредообразования («кристаллизации» бреда). Наиболее систематизирован паронойяльный бред, менее — парафренный, а параноидный бред более близок к образному бреду.
• Паронойяльный бред — больной опирается в мышлении на изначально ложную посылку (первичная бредовая идея), но формально правильную, правдоподобную систему доказательств.
• Парафренный бред — также систематизирован, но он по своему содержанию часто весьма необычен и формируется в тесной взаимосвязи с обманами восприятия (чаще всего это бред причудливого, фантастического содержания, который переплетается с идеями величия, преследования или крайней греховности и вины).
• Параноидный бред — здесь уже нет достаточной стройности в рассуждениях и строгой селекции фактов, т.е. в структуре самого бреда имеются противоречия и нелепости.
2. Сверхценные (бредоподобные) идеи. Главная отличительная черта сверхценной идеи заключается в том, что в ее основе всегда лежит какой-либо реальный факт, правда весьма незначительный, мелкий. Однако суждения и умозаключения, возникшие на основе мелких фактов, в сознании больного начинают переоцениваться в их значении и занимать в жизни незаслуженно большое место. Сверхценные идеи, в отличие от бредовых, никогда не носят характера нелепости, и больного можно в некоторой степени разубедить в них, правда, на непродолжительное время. В практике врача общего профиля наибольшие трудности в диагностике и лечении вызывают сверхценные идеи какого-либо соматического неблагополучия, так как в их основе действительно лежит какое-либо незначительное заболевание, значение которого непомерно переоценивается больным.
Бредоподобные идеи часто возникают у больных с аффективными нарушениями, где они тесно спаяны с измененностью настроения больного. При пониженном настроении (депрессия) нередко возникают идеи самообвинения с суицидальными мыслями: больной считает себя плохим человеком, недостойным даже жизни. Напротив, при повышенном настроении (мания) возникает склонность к переоценке своей личности и больной полагает, что он всех красивее, умнее, способнее.
3. Навязчивые идеи. Навязчивые идеи характеризуются появлением в сознании неотступных и назойливых мыслей, которые сам больной критически оценивает как болезненные, нелепые и не соответствующие действительности, но устранить их вновь и вновь повторяющееся возникновение не может. Сам факт этой неодолимой навязанности субъективно тяжело переживается, но также часто эта отрицательная субъективная окраска навязчивой идеи или представления бывает связана с навязчивым страхом (фобия) или с навязчивым действием (неодолимая потребность совершить какое-либо действие или поступок).
Навязчивости могут иметь самое различное содержание. Отдельные виды навязчивостей получили в литературе специальные названия, например, арифмомания — навязчивое влечение к счету, ономантомания — навязчивое вспоминание имен когда-то увиденных людей. К группе пространственных фобий относятся: клаустрофобия (страх закрытых помещений), гипсофобия (боязнь высоты), аграфобия (боязнь открытых пространств); к группе нозофобий (боязни болезней): канцерофобия, спидофобия, радиофобия (страх заболеть раком, сифилисом, лучевой болезнью); к группе социальных фобий: эрейтофобия (страх покраснеть), скоптофобия (страх упустить кишечные газы). Реже встречаются страхи покончить жизнь самоубийством (суицидофобия), боязнь острых предметов (эйхмофобия), страх перед кошками (эйлурофобия), цветами (антофобия), молниями (астрафобия), громом (бронтофобия), змеями (офидофобия), боязнь темноты (никтофобия), микробов и грязи (мизофобия) и множество других.
4. Доминирующие идеи. Доминирующей идеей следует называть такую мысль, которая занимает в сознании человека незаслуженно большое место. Доминирующие идеи часто бывают у здоровых людей, когда они усиленно к чему-то стремятся и сосредоточены на достижении цели. Встречаются они и у больных. Отношение больных к доминирующим идеям бывает разным, но иногда эти идеи начинают их тяготить. Не сомневаясь в их правильности, больной понимает, что они совершенно неправомерно все время владеют им. Эти идеи болезненны не потому, что они неправильно отражают действительность, а потому, что какой-либо реальный факт привлек к себе упорное внимание на слишком долгое время («прилипание» внимания). Довольно часто в психиатрической клинике доминирующие идеи предшествуют возникновению других болезненных идей, в частности бреда.
Контрольные вопросы:
Какие виды нарушения мышления выделяет Б.В. Зейгарник?
Какие нарушения мышления относятся к органическому, а какие – к шизофреническому регистр-синдромам?
Назовите виды патологии суждений и умозаключений.
Выделите отличия резонерства от демагогии.
В чем проявляются нарушения мышления в форме соскальзывания, разноплановости?
Обозначьте критерии отличия сверхценных идей от бреда.
По каким признакам разграничивают виды бреда?

Патопсихологическая оценка нарушений мышления.
Патопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления зачастую является важным параметров в диагностическом процессе. Это связано с тем, что многие расстройства мышления, в частности, шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это относится к таким симптомам как: соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.
Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.
Методика классификации понятий включает в себя предложение испытуемому классифицировать карточки с изображением животных, растений и предметов. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Затем в случае необходимости предлагается укрупнить группы. Оценивается: 1) число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (должно получиться три группы — животные, цветы, неодушевленные предметы); 2) принципы классификации. Заключения отражают количество этапов классификации, а также особенности мышления испытуемых.
Конкретное мышление — определяется в случаях, когда испытуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, «потому, что пальто висит в шкафу»).
Склонность к детализации — определяется в случаях, когда испытуемый выделяет дробные группы (например, «одежда домашняя и одежда на выход», «корнеплоды и некорнеплоды»).
Опора в мышлении на латентные признаки — определяется в случаях, когда в классификации делается упор на малоактуальных, скрытых признаков понятий (например, в одну группу объединяются автобус и медведь потому, что оба «склонны к плавному началу движения»).
На основании методики классификации понятий возможно подтверждение клинически выявляемых специфических для определенных групп психических заболеваний расстройств мышления. Так, конкретность мышления может подтверждать наличие органически обусловленных психических расстройств, склонность к излишней детализации — эпилептический характер ассоциативных нарушений
Методики на исключение, обобщение понятий, выделение существенных признаков, анализ отношений понятий (аналогии) применяются с целью определения особенностей мышления лиц, с различной психической патологией а также тех, которые ложатся в основу интеллектуальных способностей.
Для оценки способности разграничивать разнородные понятия используется методика исключение понятий. Испытуемому предлагается из четырех предметов или из пяти слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным родовым понятием. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий. Примерные ряды понятий: дряхлый, старый, изношенный, маленький, ветхий; молоко, сливки, сыр, сало, сметана; дом, сарай, изба, хижина, здание.
Методика выделение существенных признаков позволяет судить о качестве понимания испытуемым главных и второстепенных признаков предметов и явлений. Процедура ее заключается в отборе испытуемым двух слов (признаков) предмета или явления, расположенных в скобке и относящихся к понятию, расположенному за скобками. Например,: сад (растения, садовник, собака, забор, земля); кольцо (диаметр, алмаз, проба, округлость, печать) и т.д.
Одним из наиболее информативных для оценки качественной специфики мышления относится ассоциативный эксперимент. Испытуемому предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию на стимульные слова. Регистрируются: 1) латентный период; 2) качественные характеристики ответов. Выделяют общеконкретные, индивидуально-конкретные, абстрактные, ориентировочные, созвучные, экстрасигнальные, междометные, персеверирующие, эхолалические и атактические ответы.
Особенности мышления больных шизофренией, как правило, включают атактические (трава-гвоздь) или созвучные (народ-урод) реакции. Это обусловлено особенностями расстройств мышления при шизофрении, в частности, ассоциациями по созвучию — рифмованием слов.
Методика Эббингауза сходна с ассоциативным экспериментом и позволяет оценить стройность и продуктивность мышления. Пациенту предлагается заполнить пробелы в рассказе:
Стал дед очень стар. Ноги у него не…, глаза не…, уши не…, зубов не стало. И когда он ел, у него текло изо ….Сын и невестка перестали егоза… сажать и давали ему …за печкой. Снесли ему раз обедать в…, он хотел ее подвинуть, да уронил на…, чашка и…. Стали тут… бранить старика за то, что он им все в… портит и… бьет.
Для оценки целенаправленности мышления используется проблема Эверье. Испытуемому предлагается проанализировать следующий отрывок текста:
Существуют различные взгляды на ценность жизни. Одни считают ее благом, другие — злом. Было бы правильнее держаться середины, потому что, с одной стороны, жизнь приносит нам меньше счастья, чем мы желали бы сами себе, с другой стороны, — ниспосылаемые нам несчастья всегда меньше того несчастья, которого нам желают в душе другие люди. Вот это-то равновесие и делает жизнь вполне выносимый, вернее, до известной степени справедливой.
Наиболее ярко особенности нарушений мышления могут быть выявлены с помощью анализа пиктограмм, которые позволяют судить о характере ассоциаций испытуемого. В этом проективном тесте оценивается: 1) техника исполнения рисунка (величина, завершенность, их обрамление, подчеркивание, наличие уточняющих линий, отличия и сходство рисунков, относящихся к различным понятиям); 2) расположение рисунков на листе; 3) принцип, положенный в основу ассоциативного ряда для запоминания; 4) степень оригинальности или стандартности.
Заключения по тесту отражают особенности ассоциативной деятельности и выражаются следующими типичными словосочетаниями:
Преобладание стандартных образов — в случаях, когда рисунки совпадают с теми, которые использует большинство лиц данной культуры (например, изображение флагов, шаров, елок для запоминания понятия «веселый праздник»).
Преобладание атрибутивных образов — в случаях, когда при изображении заданных понятий используется принцип принадлежности к чему-либо, т.е. доминируют рисунки, отражающие предметы или явления, являющиеся неотъемлемой частью заданного понятия (например, изображение тяжестей, ассоциирующихся с «тяжелой работой»).
Преобладание конкретных образов — в случаях, когда рисунки содержат предметы или явления, непосредственно связанные с ситуацией (например, лежащий в постели человек при изображении понятия «болезнь»).
Преобладание метафор — в случаях, когда при изображении заданного понятия используются конкретные образы, прямо с ним не связанные и использующие абстрагирование (например, туча, закрывающая солнце при изображении «болезни»).
Преобладание персонифицированных и индивидуально значимых образов — в случаях, когда при изображении заданных понятий используются индивидуально-значимые образы (например, ребенок на понятие «счастье»).
Преобладание органической графики — в случаях, когда в рисунках преобладает незавершенность линий в тех образах, которые требуют завершенности (к примеру, круг), повторное или неоднократное проведение линий.
Грубая органическая графика — в случаях, когда доминируют макрографические образы, отмечается подчеркивание, обрамление рисунков, чрезмерная стереотипия рисунков.
Преобладание геометрических фигур — в случаях, когда понятия изображаются преимущественно геометрическими фигурами.
Стереотипия человеческими фигурами — в случаях, когда в рисунках преобладает изображение человеческих фигур.
Считается, что при психической норме в пиктограмме преобладают конкретные, атрибутивные, стандартные упорядоченные образы. При органических поражениях головного мозга — чрезмерная стереотипия, упорядоченность, аккуратность в изображениях и четкое нумерование рисунков, их низкая дифференцированность, незавершенность линий, подчеркивание, обрамление изображений. При шизофрении доминируют абстрактные образы, возможна стереотипия, но не за счет человеческих фигур, буквенное изображение и геометрические фигур, а также атипичное (несимметричное, негармоничное) расположение рисунков на листе.
Контрольные вопросы:
Назовите основные методики изучения мышления.
Какую информацию для анализа патопсихологических нарушений мышления дает метод пиктограмм?
Какие методики направлены на выявление патологии мышления по Б.В. Зейгарник?
Расстройства воображения.
Воображение — познавательный психический процесс создания нового образа (представления) предмета или ситуации путем перестройки (преобразования) имеющихся у человека представлений. Воображение как своеобразная форма отражения действительности осуществляет мысленный отход за пределы непосредственно воспринимаемого, способствует предвосхищению будущего, «оживляет» то, что было ранее.
Некоторые расстройства психики своим возникновением иногда обязаны чрезмерной мнительности, впечатлительности и живому воображению больного. Часто непосредственным поводом для такого заболевания является неправильно понятое слово врача. Пациент здесь воображает, что он заболел опасной болезнью и у него даже «появляются» соответствующие симптомы. Такие болезни, которые возникают под влиянием неосторожного слова врача, принято называть ятрогенными заболеваниями. Сила ятрогенных воздействий врача возрастает при авторитарном, директивном стиле его отношений с больным.
Ятрогении (от лат. iatros—«врач») (Вцтке О., 1925)—общее название, обозначающее психогенные расстройства у больного вследствие неосторожных, ранящих больного слов врача (собственно ятрогения) или его действий (ятропатия), медицинской сестры (соророгения, от лат. soror — сестра), других медицинских работников. Пагубные самовлияния, связанные с предубеждениями по отношению к врачу, страхи перед медицинским обследованием, могут также привести к подобным расстройствам — эгогения (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1976). Ухудшения в состоянии больного под влиянием нежелательных воздействий других больных (сомнения в правильности диагноза, лечения и т.п.) обозначают термином эгротогения (от aegrotus—больной, Либих С.С., 1975). Еще в 193 7 г. отечественным психологом и психотерапевтом К.К. Платоновым описывались дидактогении — психогенные расстройства у учащихся, связанные с неосторожными высказываниями учителя.
Патологические формы воображения и их оценка
В клинической практике врачу нередко приходится встречаться с больными, у которых психопатологическая симптоматика может относиться как к нарушениям пассивного, так и активного воображения. Однако замечено, что все эти нарушения чаще встречаются у лиц с особым психическим складом, отличающихся чертами инфантилизма и признаками чрезмерной возбудимости воображения с наклонностью к выдумкам и фантазированию. Еще в 1905 году эти личностные особенности описывались французским психиатром Эрнестом Дюпре (1862-1921) как «мифоманическая конституция».
Патологические формы пассивного воображения. В психиатрической и общесоматической клинике оценка особенностей пассивного воображения чаще всего требуется у больных при различных видах снижения уровня бодрствования и состояний помрачения сознания, а также при нарушениях сна в связи со сновидениями.
Онейроид — сновидное, грезоподобное помрачение сознания, наблюдающееся в результате травм черепа, острых инфекционных заболеваний с лихорадкой, интоксикацией или при некоторых разновидностях острой шизофрении. При этом у больного резко активизируются процессы воображения, причем создаваемые им образы «визуализируются» в виде калейдоскопических фантастических видений, напоминающих псевдогаллюцинации.
Ониризм — больной перестает ощущать различия образов воображения в сновидениях с реальностью. При этом увиденное во сне может не восприниматься с должной критической оценкой утром. Иногда при этом и днем у больного возникают яркие сновидные образы, стоит только ему закрыть глаза. Иногда такие видения бывают и при открытых глазах — грезы по типу сна наяву или сна с открытыми глазами. У психически здоровых лиц последнее может отмечаться при ослаблении деятельности сознания — в полудремотном состоянии или в состоянии аффекта.
Галлюцинации воображения (Dupre Е.,) — разновидность психогенных галлюцинаций, фабула которых вытекает из аффективно значимых и длительно вынашиваемых в воображении идей. Особенно легко возникает у детей с болезненно обостренным воображением.
Бред воображения (Dupre Е., Logre J.B., 1914) — является вариантом бредообразования, который вытекает из склонности к фантазированию у лиц с мифоманической конституцией. Возникает остро — по «интуиции, вдохновению и озарению». Восприятие не нарушено, больной полностью ориентирован относительно места и собственной личности.
Сновидные эпилептические приступы (Ducoste, 1889) — сновидения с преобладанием красного цвета, сопровождающие или заменяющие (эквиваленты) ночной эпилептический припадок. Они всегда стереотипны — с видением угрожающих образов в виде чудовищ, химер и частей собственного тела. В дневное время такие сноподобные состояния (Jackson J.H.,1870) могут быть предвестниками (аурой) припадка при височной эпилепсии, однако при этом все же преобладают явления дереализации, феномены «уже виденного» и «никогда не виденного», «насильственные» (не подавляемые усилием воли) фантастические представления.
Патологические формы активного воображения. Главным признаком расстройств активного воображения является нарушение критичности к его продуктам и (или) их применению. Чаще всего в клинической практике врачу приходится сталкиваться с феноменом патологической лживости у ряда больных — фантастической псевдологии. Она выражается в том, что человек начинает искренне верить в созданные им самим фантазмы (фантастические идеи и образы). Этот феномен описан еще в 1891 году А. Дельбрюком как «ложь без нужды с убежденностью в правдивости высказываемой лжи». В современном понимании псевдология рассматривается в двух основных вариантах.
1. Фантазмы психотические, где воображаемое субъективно более устойчиво принимается за истину (например, как при конфабуляциях), и оно может переходить в целые сюжетные псевдологии и даже бредоподобные фантазии. Такие расстройства более характерны для различных органических заболеваний мозга с грубыми нарушениями памяти (прогрессивного паралича, сифилиса мозга, травм), а также эпилепсии и шизофрении.
2. Фантазмы непсихотические, где псевдология является сочетанием двух видов фантазирования: «для себя» («бегство» в мир мечты от действительности) и «для других» (повышение собственной привлекательности), т.е. обладает как свойствами механизмов психологической защиты, так и свойствами «манипуляционных механизмов» другими людьми (Якубик А., 1982).
Непсихотические фантазмы как разновидность псевдологии особенно часто встречаются у лиц с истерическими психопатическими наклонностями и «мифоманической конституцией». При этом такой человек, как и всякий лгун, знает, что он лжет. Однако эта ложь патологическая — она отличается от обычной тем, что чаще всего бывает явно нецелесообразной, и больной понимает всю ее бесполезность, но противостоять своей потребности лгать не может. Псевдологи, в отличие от обычных истерических психопатических личностей, более активны и в стремлениях воплотить в жизнь свои фантастические построения, поэтому они чаще вступают в конфликт с законом. Лживость при этом заслоняет у них все остальные личностные черты.
Патологическую наклонность к вымыслам и лжи с детского возраста психиатры обычно рассматривают как проявление частичного инфантилизма. Таким личностям не хватает устойчивости, зрелости воли и суждений. Привязанности их неглубоки, так как любят они только себя. Им чуждо чувство ответственности и долга. Параллельно с созреванием личности эти психопатические проявления постепенно стихают. К возрасту 40 лет такие явления наблюдаются редко.
При оценке «патологичности» псевдологии у детей и подростков (детская лживость) следует учитывать возрастные особенности становления воображения. Ребенок получает возможность полностью отделить свои мечты, детские фантазии от реальности только к подростковому возрасту. Если период активного детского воображения (4-7 лет) по каким-либо причинам затягивается, то детская лживость постепенно может приобрести социально значимый и даже патологический характер, особенно в тех случаях, когда она становится постоянным орудием жизненной удачи. Это постепенно становится фактором деформации личности, патологического личностного развития.
У здоровых детей фантазии отличаются подвижностью и связаны так или иначе с реальностью. Патологические фантазии чаще всего достаточно стойкие, оторванные от реальности, причудливые по содержанию и сопровождаются поведенческими нарушениями.
В дошкольном возрасте (чаще в возрасте 3-5 лет) у родителей детей иногда возникают тревоги по поводу затянувшегося игрового перевоплощения ребенка в образ какого-либо персонажа сказки или даже в неодушевленный предмет. Такие случаи требуют консультации специалиста, так как они могут быть проявлением элементарных форм деперсонализации и нередко на смену им приходят иные психические нарушения (типа симптома психического автоматизма при шизофрении).
В других случаях в играх ребенка начинают доминировать манипуляции, с предметами неигрового назначения — чашки, веревочки, бутылочки. Попытки родителей отвлечь ребенка от игр с таким «любимым» предметом безуспешны, здесь уже в фантазировании ребенка усматриваются или элементы сверхценности и (или) измененности сферы влечений.
Настораживающими в плане возможности психического расстройства у ребенка являются случаи стойкого фантазирования садистического содержания и патологические фантазии типа самооговоров. Последний тип фантазирования чаще встречается в подростковом возрасте — у мальчиков это обычно «признания» в каких-либо ограблениях или участии в шпионской деятельности, а для девочек типичны самооговоры сексуального содержания.
Контрольные вопросы:
Какие расстройства наблюдаются вследствие чрезмерной мнительности больного?
Назовите формы нарушений активного и пассивного воображения.
Какие возрастные особенности становления воображения следует учитывать при оценке псевдологии у детей и подростков?
Нарушения речи.
Речь – процесс словесного общения (обмена информацией), выражение какой-либо мысли.
Нарушения речи могут возникать как вследствие врожденного недоразвития всех или отдельных звеньев речевой системы, так и при различных заболеваниях, особенно при поражении речевых зон коры головного мозга. Наибольший риск развития речевых нарушений имеют дети, родившиеся с родовыми травмами, или если во время беременности матери действовали различные патогенные факторы, которые могли обусловить нарушения онтогенеза мозга. Более высокий риск речевых нарушений у детей в семьях с наследственной отягощенностью патологией речи, леворукостью. Выделяют следующие нарушения речи:
Речевой напор, выражающийся патологическим речевым возбуждением, при котором больной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания.
Вычурная речь, проявляющаяся использованием пациентом необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничанием.
Зеркальная речь (эхолалия), признаками которой являются непроизвольно повторяемые испытуемым слова, услышанные от окружающих.
Монотонная речь представляет из себя расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.
Обстоятельная речь представляет собой замедленную речь, в рамках которой больной излишне подробно излагает маловажные и несущественные детали.
Олигофазическая речь проявляется обеднением словарного запаса, грамматического строя и интонациям.
Парадоксальная речь выражается в преобладании противоречивых по смыслу высказываниях пациента.
Персевераторная речь представлена многократным повторением испытуемым одного и того же слова или оборота речи и невозможности подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.
Пуэрильная речь у взрослого напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.
Рифмованная речь представляет собой речь, наполненную всевозможными рифмами, которые больной использует часто в ущерб смыслу.
Скандированная речь — это расстройство речи, при котором больной говорить медленно, раздельно произнося слоги и слова.
При ряде психических заболеваний у заболевшего исчезает инициатива в вербальном общении — больной ведет себя пассивно, отвечает кратко, незаинтересованно (ответы типа «да», «нет») или отказными понятиями («не помню», «не знаю»), что порой ошибочно трактуется как нарушения памяти и интеллекта. Угасание потребности в общении является одним из главных проявлений аутизма. Реже встречается противоположное состояние — многоречивость, но также с отсутствием заинтересованности в собеседнике. Главный признак здесь — монологичность речи, исчезновение диалогичности. Такое обезличенное общение часто называют «аутизмом наоборот, наизнанку».
Собственно патопсихолингвистические речевые нарушения связаны с патологией высших психических функций, сознания и личности, которые имеют место при психических заболеваниях (Леонтьев А.А., 1997). В литературе даются описания характерных особенности речи при различных душевных расстройствах (Spoerri, 1964; Гриншпун, Добрович, Фрумкина, 1974 и др.).
Прогрессивный паралич (вариант сифилитического психоза) — наблюдается невнятность произношения из-за нарушений артикуляции, позднее появляется интонационная немодулированность речи, неспособность понимания переносных значений пословиц, слов.
Корсаковский психоз (встречается в 3-й стадии алкоголизма) — резкое расстройство памяти отражается и в речи, особенно в форме парафазии, т.е. подстановки неадекватного слова на место необходимого.
Болезнь Пика и болезнь Альцгеймера (атрофические процессы мозгаа) — заметна стереотипность речи, высказывания больных состоят из одних и тех же слов и словосочетаний, которые произносятся с одинаковой интонацией.
Эпилепсия — речь неясная, замедленная, «вязкая», с тенденцией к персеверации (повтору), характерна стереотипность и витиеватость речи с обилием уменьшительных форм слов, детализацией (растянутостью смысловых гнезд). При нарастании слабоумия — бедность словаря (олигофазия).
Маниакально-депрессивный психоз— при повышенном настроении речь громкая, торопливая, неумолкающая ни на минуту, «телеграфный стиль», скачки идей, отвлекаемость. Возникновение большого числа ассоциаций по созвучию, отсюда изобилие рифмующихся слов.
Шизофрения — речевые симптомы очень разнообразны, что отражает многообразие форм болезни. В целом речь больных характеризуется нарушением механизмов опоры ее на прошлый речевой опыт, распадом закономерностей выбора слов, нарушением закономерной связи вербального и предметного значений понятий. Характерны преднамеренные искажения слов и «словотворчество» (неологизмы), замена конкретных понятий абстрактными и наоборот. Речь часто обстоятельная и резонерская, встречается семантическая разорванность или бессмысленность того или иного предложения при грамматической его целостности. Речь однотонная или больные иногда усиливают интонацию на второстепенной, вспомогательной части высказывания в ущерб основной смысловой части. Эхолалия — повторение слов собеседника или вербигерация — бессмысленное выкрикивание одного и того же слова или высказывания.
Нарушения речи при локальных поражениях мозга изучаются нейролингвистикой (раздел нейропсихологии), а нарушения и коррекция речи при задержке ее развития являются предметом исследования логопедии (отрасль педагогики).
В становлении нейролингвистики как науки большое значение имеют работы отечественного психолога А.Р. Лурия. Он и его ученики собрали и обобщили огромный материал, подробно исследовали языковые функции обоих полушарий головного мозга.
История изучения нарушений различных форм речевой деятельности при локальных поражениях мозга начинает свой отсчет в 1861 г., когда французский анатом П. Брока показал, что поражение задней трети первой лобной извилины левого полушария приводит к своеобразной патологии, когда больной теряет возможность говорить, хотя и понимает обращенную к нему речь (моторная афазия). Спустя тринадцать лет, в 1874 г., немецкий психиатр К. Вернике показал, что больные с поражением трети первой височной извилины левого полушария сохраняют возможность говорить, однако лишаются способности понимать обращенную к ним речь (сенсорная афазия).
Исследования последних двух десятилетий изменили и устоявшееся представление о роли правого полушария в речевой деятельности человека. Отечественными нейролингвистами Л.Я. Балоновым, В.Д. Деглиным и др. проведена серия экспериментов по изучению речи в условиях «выключения» одного из полушарий. Результаты показали, что прямое значение слов воспринимается главным образом левым полушарием, а переносное — правым. Левое полушарие отвечает за тонкий механизм словесной передачи объектно-объектных отношений и полноту вербальной реализации текста, а правое опирается на более общие и обобщенные принципы построения предложений, ориентировано на целостный смысл при пересказе текста.
В логопедии для обозначения нарушений речи часто используются термины «недоразвитие речи» и «нарушение речи».
Недоразвитие речи предполагает качественно более низкий уровень сформированности речевой функции или речевой системы в целом. Оно может иметь различные причины: задержка развития только компонентов речевой системы или сочетание ее с общей задержкой психического развития, олигофренией.
Нарушения речи представляют собой отклонения от нормы в процессе функционирования механизмов речевой деятельности. Они подразделяются на нарушения устной речи и нарушения письменной речи.
Расстройства устной речи могут быть обусловлены нарушениями произносительной стороны речи (фонационного, внешнего оформления высказывания) и структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания (системное нарушение речи)
Расстройства фонационного оформления речи
Дисфония (афония) – отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата.
Брадилалия (брадифразия) и тахилалия (тахифразия) — патологически замедленный или патологически ускоренный темп речи. Эти расстройства связаны с центрально обусловленными нарушениями реализации речевой программы (органическими или функциональными по своей природе).
Заикание — нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Является центрально обусловленным, имеет органическую или функциональную (логоневроз) природу, возникает чаще в ходе речевого развития ребенка.
4. Дислалия (косноязычие) — нарушение, недостатки звуко-произношения фонем при нормальном слухе и сохраненной иннервации речевого аппарата. Например, ротацизм — дефект произношения «р», ламбдацизм — «л», сигматизм — свистящих и шипящих звуков и другие.
5. Ринолалия (гнусавость) — нарушение тембра голоса и звуко-произношения из-за анатомо-физиологических дефектов речевого аппарата (расщелины неба, нарушения резонансных свойств полостей носа и другие).
6. Дизартрия (косноязычие) — нарушение произношения без расстройства восприятия речи на слух, чтения и письма, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата.
Расстройства структурно-семантического (внутреннего) оформления речи
1. Алалия (дисфазия, слухонемота) — отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. Встречается примерно у 1 % дошкольников (0,1 % всего населения).
При моторной алалии нарушено произношение слов, родители таких детей характеризуют их как понимающих, но не желающих говорить. При сенсорной алалии нарушено понимание речи — ребенок слышит, но не понимает слов.
Афазия (утрата речи) – полная или частичная утрата речи (после того, как она уже была сформирована), обусловленная локальными поражениями головного мозга в результате травм головы, нейроинфекций и опухолей мозга. До 3 лет, пока речь еще не сформирована, диагностика афазии невозможна.
В настоящее время общепринята нейропсихологическая классификация афазий А.Р. Лурия, где выделено 7 форм афазий: сенсорная, акустико-мнестическая, оптико-мнестическая, моторная (афферентная и эфферентная), динамическая и семантическая.
Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей), 41-го первичного и 42-43-го вторичных полей зоны звукового анализатора («зона Вернике»). В ее основе лежит нарушение способности различать звуковой состав слов (утрата фонематического слуха). Она характеризуется нарушениями экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается до степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдается склонность к речевой расторможенности. Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи, которая изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.
Акустико-мнестическая афазия (амнестическая афазия) возникает при поражении средних отделов коры левой височной области (21-е и частично 37-е поля) и проявляется нарушением функции называния. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются. У больного резко снижается объем слухоречевой памяти — до 3-2 элементов, — в силу чего затруднено понимание больших фраз.
Оптико-мнестическая афазия (оптическая амнезия) возникает при поражении задненижних отделов височной области у правшей (нижние отделы 20-21-го и 37-го полей). Больные не могут назвать показываемые предметы и пытаются дать им словесное описание (карандаш — «то, чем пишут»). Они не могут нарисовать даже самых простых предметов (стол, дом и другие).
Моторная афазия выражается в затруднениях произношения слов, в грубой персеверации, неспособности проанализировать услышанные или произносимые слова, отчуждением смысла слов. При поражении нижних отделов теменной области (40-го поля) нарушается возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата, в силу чего возникают затруднения в произношении и различении близких по артикуляции звуков (д,л,н или г,х,к) и часто затруднено выполнение различных оральных движений (надуть щеки, облизать губы, высунуть язык) — афферентная моторная афазия. При поражении нижних отделов коры премоторной области (44-е и частично 45-е поля, «зона Брока») при попытке что-то сказать больной произносит лишь нечленораздельные звуки, но окружающих понимает хорошо — моторная эфферентная афазия.
Динамическая афазия связана с поражением областей вблизи от зоны Брока (9, 10, 46-е поля), что приводит к дефектам формирования внутренней речи. Она проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью, самостоятельно больные почти не высказываются. При пробе на заданные ассоциации (например, попросить назвать 7 красных предметов) больные называют 1-2 предмета и замолкают. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.
Семантическая афазия возникает при поражении коры области стыка височных, теменных и затылочной областей слева (37-го и частично 39-го полей). Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа, т.е. когда для понимания какого-либо выражения требуется одновременное представление нескольких явлений. При этом сохраняется способность читать и писать. Они не понимают различий в выражениях «круг над крестом» и «круг под крестом» (предлоги над, под, сверху, снизу и др.), «брат отца» и «отец брата» (конструкции родительного падежа), «ручка длиннее карандаша» и «карандаш короче ручки» (сравнительные отношения) и другие.
Нарушения письменной речи
1. Дислексия — частичное специфическое нарушение процесса чтения. Проявляется в затруднениях опознания и узнавания букв, в затруднениях слияния букв в слоги и слогов в слова, что приводит к неправильному воспроизведению звуковой формы слова, искажению понимания прочитанного. Дислексия встречается у 3% детей начальных классов массовой школы, чаще у мальчиков. Она объясняется несформированностью (нарушением) высших психических функций, качественной незрелостью головного мозга в его отдельных зонах. Например, при поражении правого полушария наблюдаются трудности при чтении левой части слова, слово прочитывается справа налево.
В зависимости оттого, какой из анализаторов первично нарушен, выделяют акустическую, оптическую и моторную формы дислексии. Семантическая дислексия проявляется в нарушении понимания прочитанных слов или текста при технически правильном чтении, а аграмматическая дислексия проявляется у ребенка в трудностях усвоения грамматического строя речи (неправильное согласование в роде, числе и падеже, неправильное употребление окончаний). Тактильная дислексия наблюдается у слепых детей и проявляется у них трудностями тактильного опознания букв азбуки Брайля.
2. Дисграфия — частичное специфическое нарушение процесса письма. Проявляется в нестойкости оптико-пространственного образа буквы, в смешениях или пропусках букв. В случаях полной несформированности процесса письма говорят об аграфии. Аграфия проявляется нарушением способности писать правильно по смыслу и по форме при сохранности двигательной функции руки. Письмо представляет собой сложную, многоуровневую форму речевой деятельности, и в ней принимают участие и взаимодействуют различные анализаторы. Причины нарушений письма и чтения являются сходными.
Контрольные вопросы:
Каковы причины речевых нарушений?
Перечислите виды патопсихолингвистических речевых нарушений.
В чем сущность логопедической классификации нарушений речи?
К какому виду нарушений относятся дислексия и дисграфия?
Исследование нарушений речи

Оценка экспрессивной речи производится на основании выполнения испытуемым специальных заданий исследования спонтанной, диалоговой, монологической, автоматизированной и отраженной речи.
При оценке спонтанной и диалоговой речи предъявляют ряд вопросов, предусматривающих как короткие, односложные ответы (типа «да», «нет», «хорошо», «плохо»), так и развернутые. Отмечается характер жестов и мимики при ответах, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий.
При исследовании автоматизированной речи просят перечислить цифры (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году. Учитывается возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски элементов, персеверации, парафазии.
Монологическая речь исследуется с помощью пересказа коротких рассказов после прочтения их экспериментатором или путем предложения описать показанную сюжетную картинку. При анализе обращают внимание на отражение в рассказе основных элементов текста, их последовательность, понимание смысла рассказа. Отмечаются плавность или отрывистость речи, затруднения в подборе слов, аграмматизмы, преобладание глаголов, существительных или вводных слов.
При исследовании отраженной речи пациента просят повторить изолированные гласные звуки (а, о, у,), изолированные согласные (с, д, к), слоги-триграммы (лив, кет), серии трех гласных звуков (аоу, уао), серий оппозиционных слогов (ба-па, ка-ха, са-за), различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а), различение близких по звучанию слогов (да-та-да-да-та-та), простых и сложных слов (дом, работа, водопровод), повторение предложений и серий слов, по смыслу не связанных (дом—лес, ночь—план—лист), повторение серий слогов-триграмм (бун-лец, кет-лаш, рел-зук-тиз), повторение названий реальных и изображенных предметов, частей тела, название действий (топор—рубить, пистолет—стрелять, ножницы—резать).
Значимым при оценке речи является исследование обращенной к пациенту речи, понимание ее, выполнение простых команд (показать язык, поднять руку), флексивных отношений (ключ— ручкой, ручку—ключом, ручкой—ключ, ключом—ручку), а также понимание отношений между предметами (один предлог и указание места — положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги; двумя предлогами — положите тетрадь в книгу, но под ручку), конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына), интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?), проб Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо).
Письменная речь исследуется путем списывания коротких фраз, букв, слогов, слов под диктовку, запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов, к примеру, написать свое имя, отчество и фамилию).
Нарушения чтения исследуются путем чтения букв, слов, предложений и коротких рассказов. Предлагаются также буквы, выполненные разными шрифтами и «затемненные» крапом. При вербальной алексии больной не понимает смысла фраз и отдельных слов, а при литеральной алексии нарушение чтения связано с нарушением узнавания отдельных букв и цифр.
В ряде случаев необходимым является и изучение нарушений счета (акалькулия), которые встречаются при поражении теменной и затылочных долей доминантного полушария головного мозга. Для оценки нарушений счета испытуемому предлагают прочесть, назвать и написать числа, произвести автоматизированные счетные операции (таблица умножения), решить устно и письменно ряд задач на сложение и вычитание.
Контрольные вопросы:
Оценка каких видов речи осуществляется в ходе общения с больным?
Каким образом исследуют отраженную речь?
Назовите методы исследования письменной речи и чтения.
Нарушения интеллекта
Интеллект — система всех познавательных способностей индивида и, в частности, способность к познанию и решению проблем, определяющих успешность любой деятельности.
Выделяется три формы интеллектуального поведения: 1) вербальный интеллект, включающий запас слов, эрудицию, умение понимать прочитанное; 2) способность решать проблемы; 3) умение адаптироваться к окружающей обстановке.
Нарушения интеллекта описывают на основании различной степени снижения мыслительных способностей. Нередко для определения нарушений интеллекта используется оценка общих и специальных знаний и умений. Наиболее яркими симптомами и синдромами расстройств интеллектуальной деятельности являются признаки деменции и умственой отсталости.
Деменция — психопатологический синдром, включающий снижение интеллекта в результате болезни или травмы в силу нарушения высших корковых функций, памяти, внимания, мышления и проявляющийся нарушениями ориентировки, способности к обучению. Виды:
Тотальная – слабоумие, при котором одновременно и в значительной степени снижаются все формы познавательной деятельности. Характерно отсутствие критики к своему состоянию, поступкам, высказывания. Параллельно изменяется эмоциональная сфера, утрачиваются или извращаются волевые качества, происходит деградация личности больного.
Дисмнестическая – вид частичного слабоумия с различными видами гипомнезии на первом плане. Наряду с сохранностью личности, относительным наличием критики, может отмечаться эмоциональная лабильность.
Проградиентная – имеющая тенденцию к постепенному углублению, нарастанию.
Умственная отсталость – состояние задержанного или неполного развития психики, которое характеризуется нарушениями способностей (когнитивных, речевых, моторных, социальных), обеспечивающих общий уровень интеллектуальности. По степени выраженности выделяют легкую (дебильность, IQ (по Векслеру) от 50 до 70), умеренную, тяжелую (имбецильность, IQ от 20 до 49) и глубокую (идиотия, IQ менее 20) степени умственной отсталости.
Контрольные вопросы:
Как определяется интеллект в патопсихологии?
В чем отличие умственной отсталости от деменции?
Патопсихологическая оценка нарушений интеллекта.
Определение уровня интеллектуальных нарушений в отечественной клинической психологии и психиатрии включает в себя как клиническую, так и патопсихологическую оценку. При этом приоритет отдается клинической диагностике. Несмотря на это экспериментально-психологическое тестирование способно уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Наиболее часто для этих целей используется тест прогрессивных матриц Равена. Он состоит из 60 заданий, распределенных по 5 сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком или несколько матриц с одной недостающей частью. Испытуемому предлагается обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести-восьми предложенных ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются.
Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию. Выделяется пять степеней развития интеллекта по тесту Равена:
I степень — более 57 правильных ответов (баллов), т.е. более 95% — особо высокоразвитый интеллект.
II степень — от 45 до 57 баллов (75-94%) — интеллект выше среднего.
III степень — от 15 до 45 баллов (25-74%) — интеллект средний.
IV степень — от 3 до 15 баллов (5-24%) — интеллект ниже среднего.
V степень — менее 3 баллов (5%) — интеллектуальный дефект.
Считается, что уровень 30 баллов является для взрослого человека условной границей между оценкой его интеллекта в рамках нормы и при умственной отсталости.
Оценка интеллекта возможна опосредованно при исследовании особенностей мышления, в частности, понимания переносного смысла пословиц и поговорок, общей осведомленности и т.д., составляющих основу теста Векслера, позволяющий определить коэффициент интеллектуальности (IQ).
Контрольные вопросы:
Назовите основные способы определения уровня интеллекта.
Патология эмоциональной сферы.
Эмоции (от лат. emoveo — «потрясаю, волную») — это психический процесс субъективного отражения наиболее общего отношения человека к предметам и явлениям действительности, к другим людям и самому себе соотносительно удовлетворения или неудовлетворения его потребностей, целей и намерений.
Если процесс удовлетворения потребностей протекает благоприятно, то человек испытывает положительные эмоции, и, напротив, отрицательные эмоции возникают в ответ на неудовлетворение потребностей или отсутствие нужного результата собственного действия.
Симптомы эмоциональных нарушений разнообразны и многочисленны, но можно выделить пять основных типов патологического эмоционального реагирования:
кататимный тип — обычно возникает в стрессовых ситуациях, патологические эмоциональные реакции относительно кратковременны, изменчивы, психогенно обусловлены (неврозы и реактивные психозы);
голотимный тип — характерна эндогенная обусловленность (первичность) нарушений настроения, которая проявляется полярностью эмоциональных состояний, их устойчивостью и периодичностью появления (маниакально-депрессивный и инволюционный психоз, шизофрения);
паратимный тип — характеризуется диссоциацией, нарушением единства в эмоциональной сфере между эмоциональными проявлениями и другими компонентами психической деятельности (шизофрения);
эксплозивный тип — отличается сочетанием инертности эмоциональных проявлений с их взрывчатостью, импульсивностью (признаки пароксизмальности), доминирует злобно-тоскливое или экстатически-приподнятое настроение (эпилепсия, органические заболевания мозга);
дементный тип — сочетается с нарастающими признаками слабоумия, некритичности, расторможенностью низших влечений на фоне благодушия, эйфории или апатии, безразличия, аспонтанности (старческое слабоумие альцгеймеровского типа, атеросклеротическое слабоумие, прогрессивный паралич и др. заболевания).
Колебания фона настроения в нормальном диапазоне, т.е. отсутствие депрессивного или приподнятого настроения, обычно обозначается термином «эутимное настроение». В патологии важное практическое значение имеют: гипотимия (патологическое снижение фона настроения), гипертимия (патологическое повышение фона настроения) и паратшшя (извращенная эмоциональность).
Гипотимия — сниженное настроение, переживание подавленности, тоски, безысходности. Внимание фиксируется только на отрицательных событиях настоящего, вспоминаемого прошлого и представляемого будущего.
Типичный депрессивный синдром (депрессия) характеризуется депрессивной триадой: гипотимией, замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Настроение у больных меланхолическое, угнетенное, с глубокой печалью, унынием и тоской, с неопределенным чувством грозящего несчастья и физически тягостными ощущениями стеснения и тяжести в области сердца, груди, во всем теле. Самочувствие больных особенно ухудшается в ранние утренние часы, и тогда возрастает опасность суицида. Депрессиям обычно сопутствуют нарушения сна и аппетита, снижается половое влечение, у женщин прекращаются менструации (витальные, соматические признаки депрессии). При нерезком депрессивном аффекте (субдепрессии) витальные признаки слабо выражены или вовсе отсутствуют.
При типичных депрессиях все компоненты депрессии выражены равномерно, при атипичных депрессиях некоторые компоненты депрессии исчезают, а другие усиливаются.
При преобладании в структуре депрессии тревоги (тревожная депрессия) больные мечутся, «не находят себе места», просят помощи, убеждены в грозящей им опасности.
При преобладании в структуре депрессии апатии (апатическая депрессия) больные малоподвижны, безучастны к себе и окружению, просят оставить их в покое.
При преобладании в структуре депрессии расстройств вегетативной регуляции внутренних органов и слабой выраженности собственно гипо-тимического аффекта говорят о маскированной (ларвированной, скрытой) депрессии или ее соматовегетативном эквиваленте. Такие депрессии трудно диагностируются, так как напоминают какое-либо соматическое страдание («маскируются» под него) и больные длительное время безуспешно лечатся у врачей-соматологов разных специальностей.
Дисфория, отличается от депрессии тем, что пониженное настроение здесь приобретает напряженно-злобный оттенок. Дисфория кратковременна (часы, дни), внезапно начинается и заканчивается, обычно встречается у больных эпилепсией как своеобразный аффективный эквивалент судорожного припадка.
Дистимия — кратковременные, длящиеся несколько часов, иногда дней, расстройства настроения (унылость и недовольство с гневливостью или тревогой). Наблюдается при неврозах, эпилепсии, органических заболеваниях мозга.
Гипертимия — повышенно веселое, радостное настроение с приливом бодрости, энергичности и переоценкой собственных возможностей.
Маниакальный синдром (мания) характеризуется маниакальной триадой: гипертимией, ускорением мышления и двигательным возбуждением со стремлением к деятельности. Настроение у больных приподнятое, радостное (маниакальный аффект). Они много говорят, жестикулируют, переоценивают свои возможности. Охотно берутся за разные дела, но начатое легко бросают. При маниакальном аффекте также наблюдаются витальные его признаки: укорачивается сон, усиливаются влечения (особенно сексуальное), у женщин нарушается менструальный цикл. Если интенсивность маниакального аффекта невелика, то говорят о гипомании.
Маниакальные состояния, как и депрессии, могут быть атипичными, т.е. с неравномерной выраженностью составляющих их структуру компонентов. В некоторых случаях можно наблюдать у одного и того же больного одновременное присутствие признаков как депрессии, так и мании (своеобразный «взаимообмен» компонентами). Такие сложные по структуре состояния принято называть смешанными аффективными состояниями.
Эйфория — другая форма болезненно-повышенного настроения. Для нее характерно благодушие и беспечность, которые сочетаются с пассивностью («тихая радость»). Она чаще наблюдается при органических заболеваниях мозга на фоне более или менее выраженного слабоумия.
Мория («лобная психика») — эйфория с дурашливым двигательным возбуждением, склонностью к плоским, грубым шуткам. Наблюдается при поражении лобных отделов головного мозга на фоне слабоумия.
Экстаз — переживания восторга и необычайного счастья со своеобразным «погружением» в себя, в свой внутренний мир. При некоторых психических заболеваниях экстаз связан со зрительными галлюцинациями приятного содержания.
Экзальтация — приподнятое настроение, где более заметен не сам аффект, а ощущение прилива энергии, бодрости и повышения активности.
Паратимия — неадекватный аффект, извращение аффективности, когда больные радуются по поводу грустных событий и наоборот. Возможно также сосуществование в одно и то же время противоположных аффектов — амбивалентность. При этом одно и то же представление сопровождается и приятными, и неприятными чувствами, т.е. больной одновременно и огорчается, и радуется. Склонность больного отвечать на внешние раздражители неадекватно или двоякой реакцией характерна для шизофрении.
Элементы амбивалентности бывают и у психически здоровых людей. Например, страдающие хирургическими заболеваниями в одно и то же время желают и не хотят операции. Амбивалентность прекрасно характеризуется словами Лермонтова: «и как-то весело, и хочется мне плакать».
Тяжело переживаются больными так называемые насильственные чувства, которые возникают без какого бы то ни было внешнего повода. Насильственными могут быть смех, слезы. Вернее, чувств как таковых в подобных случаях нет, а есть лишь их внешнее проявление. Такие состояния возможны при поражении глубоких структур мозга при травмах или нарушениях кровообращения.
Следует выделить патологический страх, который имеет три основные разновидности: а) навязчивый страх, или фобия (чаще в связи с определенной ситуацией, с осознанием абсурдности страха); б) ипохондрический страх (возникает в связи с переживаниями за собственное здоровье, без критического отношения); в) психотический страх (проявляется как составная часть депрессивно-параноидного переживания или как недифференцированный, диффузный страх).
Аффекты являются потенциально опасными эмоциональными феноменами, так как могут приводить к дезорганизации поведения и немотивированным поступкам. Различаются физиологический и патологический аффекты. При этом дифференциально-диагностическим признаком является наличие или отсутствие нарушений сознания. При физиологическом аффекте нарушение сознания отсутствует, при патологическом – присутствует, что предопределяет появление автоматизмов в двигательной сфере и наличие амнезии вслед за прекращением аффекта. Патологический аффект возникает после острой психической травмы, он характеризуется сужением сознания по типу сумеречного расстройства, нарушениями ориентировки, чрезмерной жестикуляцией, речевой расторможенностью и психомоторным возбуждением. Заканчивается патологический аффект появлением общей слабости, безразличием к происходящим событиям и глубоким сном. Эти проявления отсутствуют при физиологическом аффекте. Эти критерии важны для патопсихолога при проведении судебной экспертизы.
Контрольные вопросы:
Какие типы патологического эмоционального реагирования выделяются в патопсихологии?
Перечислите основные формы нарушений эмоций.
В чем состоит отличие патологического страха от проявления в норме?
Назовите отличия патологического аффекта от физиологического.
Исследование эмоций и чувств.
При исследовании эмоциональной сферы в клинической практике главное значение придается беседе и наблюдению за эмоциональными реакциями пациента, а также анализу поведения больного, о котором могут сообщить врачу его родственники или сослуживцы по работе.
Обращают внимание на выражение лица и мимику, позу и пантомимику, особенности речи. К объективным признакам эндогенной депрессии, кроме поведенческих особенностей, можно отнести наличие тахикардии, мидриаза, спастических запоров, нарушений менструаций, сухости во рту и иных вегетативных сдвигов.
Психиатрами описан ряд специфических симптомов — внешних признаков депрессии: «фигура омеги» (складка между бровей, похожая на греческую букву «омега»), признак Верагута (нависание наружных половин верхних век) и другие. Иногда можно обнаружить на коже рубцы — следы бывших попыток к самоубийству (в области шеи, сердца или локтевых вен).
По поводу основного настроения задают пациенту вопрос, каково оно, хорошее—плохое, нет ли тоски, страха или тревоги. Если ответ неопределенный, то дополнительно спрашивают, не изменилось ли настроение и какое оно было раньше. Обращают внимание на суточные и сезонные колебания основного фона настроения (заметные ухудшения в утренние часы или вечером, в осенне-весенние сезоны года чаще характеризует периодическую эндогенную депрессию). Большое значение имеет выявление отсутствия или слабости эмоциональной реакции на эмоциогенные стимулы (апатия). При исследовании аффективных реакций следует иметь в виду, что они не всегда соответствуют основному фону настроения. Так, например, на фоне веселого настроения можно наблюдать и реакцию злобности.
В условиях психологической лаборатории для исследования степени эмоциональной возбудимости часто используются методики регистрации кожно-гальванического рефлекса, электроэнцефалограммы, пульса, артериального давления и других физиологических, а также биохимических параметров при различных эмоциогенных нагрузках. Определенная независимость от воли возникновения вегетативных реакций при эмоциогенных стимулах легла в основу создания «детекторов лжи», т.е. специальных приборов (полиграф), которые регистрируют различные телесные проявления эмоций. Полиграфические методы исследования приобрели большую распространенность в различных психофизиологических исследованиях.
Изучение эмоций по их телесным проявлениям названо немецким психологом Освальдом Кюльпе (1862—1915) «методом выражения». Первые экспериментальные исследования эмоциональных состояний по методу выражения были проведены А. Моссо (1881), который сконструировал плетизмограф, Ш. Фере (1888) и И.Р. Тархановым (1890), которые независимо друг от друга предложили психогальванический метод.
Наряду с методом выражения большую роль в изучении эмоций сыграл и так называемый «метод впечатления «, начало которому положено И. Гете. Он изучал действие цвета на чувства, но полную методическую разработку метода осуществил Г. Фехнер в разделе экспериментальной эстетики. Цель опыта сводилась к определению того, как и в какой степени разные ощущения цвета оказывают на человека эстетическое воздействие. В последующем это использовалось для изучения элементарных чувств и эмоций в области слуха (сочетания звуков) и движений (пространственно-временные отношения слуховых и зрительных восприятий). Существенным для метода впечатления является субъективное сравнение (нравится или нет) двух и более одновременно или последовательно предъявляемых раздражителей. Итогом подобных исследований было построение для каждого из испытуемых аффективных кривых удовольствия и неудовольствия.
В 90-х годах XX в. наметилась тенденция объединения метода впечатления с методом выражения, что связано со стремлением объективизировать субъективные оценки испытуемого. Кроме этих двух основных экспериментальных методов изучения эмоций в психологии стали часто использовать различного рода опросники, кинофотосъемку для регистрации мимики, позы тела и других выразительных движений, сопровождающих эмоции человека.
Определенные данные об эмоциональной сфере больного дают тесты-опросники изучения темперамента и личности, опросники выраженности реактивной и личностной тревоги (шкала Спилбергера, Шихана), наличия депрессии (Бека, Гамильтона). В связи с тем, что испытуемый самостоятельно оценивает уровень собственной эмоциональности результаты перечисленных шкал следует сравнивать с клиническими показателями. Их использование обоснованно в большей степени при оценке эффективности терапевтических мероприятий.
Одним из наиболее значимых в оценке эмоциональных нарушений является проективный тест цветовых выборов Люшера. С его помощью удается определить уровень стресса (тревоги). Тест Люшера представляет собой набор карточек разного цвета (обычно используется восьмицветный тест). Испытуемому предлагается расположить их по мере снижения симпатии к цвету — на первое место поставить «самый приятный» на момент обследования цвет, на последнее — «самый неприятный». Исследование повторяется дважды. За каждым цветом закреплены соответствующие параметры, характеризующие индивидуально-психологические особенности человека. Символика цвета, по мнению Л.Н.Собчик, уходит корнями в истоки существования человека на земле и связана с эмоциональной оценкой явлений природы (солнца, плодов, ночи, крови и пр.). Люшер выделил четыре основных цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре дополнительных (фиолетовый, коричневый, черный, серый), а также отметил, что постановка цвета на первое место указывает на цветовые ассоциации с основным способом действия, на второе — с целью, к которой человек стремится, на третье и четвертое — с эмоциональной оценкой истинного положения вещей, на пятое и шестое — с невостребованными в данный момент резервами, на последние места — с подавленными потребностями. В аффективной сфере синий цвет ассоциируется с крайней чувствительностью человека, повышенной тревожностью и вследствие этого с потребностью в эмоциональном комфорте, покое. Зеленый цвет указывает на повышенную чувствительность человека к оценке его со стороны окружающих, к критике. Красный демонстрирует жизнерадостность, оптимистичность и раскованность чувств. Желтый — эмотивность и экзальтированность, нетерпеливость, неустойчивость и отсутствие глубины переживаний, а также эмоциональную незрелость. Выбор фиолетового цвета как наиболее приятного может трактоваться как эмоциональная неустойчивость, напряженность. Коричневый цвет отражает тревожность с соматическими эквивалентами; черный — агрессивность, озлобленность, дисфорию; серый — усталость, безразличие.
На основании метода цветовых выборов Люшера (МЦВ) возможна оценка уровня тревожности и стресса. Этот показатель высчитывается на основании перераспределения основных и дополнительных цветов в ряду предпочтительных выборов. Считается, что, если перемещение основного цвета на 6, 7 или 8 позиции, также как перемещение дополнительного цвета на 1, 2 или 3 позиции указывает на имеющийся стресс. Баллы начисляются так: для основных за 8 позицию 3 балла, за 7-ю — 2, за 6-ю — 1; для дополнительных за 1-ую — 3, за 2-ую — 2, за 3-ю — 1. Максимальное количество баллов, указывающих на уровень стресса — 12. Кроме того, возможно оценивать динамику стресса: нарастание в случае большего количества баллов во втором выборе цветов, убывание или отсутствие нарастания при обратных соотношениях.
Контрольные вопросы:
Как по внешности больного можно определить его обычное эмоциональное состояние.
Каким образом можно определить по предпочтению цветов эмоциональный статус больного?
Каковы основные методы исследования эмоций и чувств?
Патология волевой и произвольной регуляции. Нарушения двигательной активности.
Двигательная активность человека носит в целом осознанный характер, для выполнения двигательного акта, как правило, требуется волевое усилие. Волевая деятельность регулируется мотивами, осознанными целями поведения и обдуманной программой их осуществления.
Нарушения волевой сферы могут возникнуть на любом этапе волевого акта — как на уровне подготовительного звена (мотивационная и интеллектуальная компоненты), так и на уровне реализации волевого усилия.
Нарушения волевой активности и произвольной регуляции наблюдаются при многих заболеваниях, но механизмы их возникновения при них бывают разными. При описании нарушений воли и произвольной регуляции обычно обращают внимание на поведенческие и двигательные характеристики, а также особенности проявлений витальных и других влечений человека.
1) Нарушения на уровне мотивационной компоненты волевого акта подразделяются на три основные группы: угнетение, усиление и извращение мотивов деятельности и влечений.
А) Угнетение мотивов деятельности и влечений
Гипобулия — снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности с регрессом мотивов встречается не только в клинике психических заболеваний, но и при ряде хронических, истощающих соматических расстройств, интоксикациях. Крайняя выраженность этого состояния называется абулией, где имеет место полное отсутствие желаний, стремлений и побуждений к деятельности. При гипобулиях больные обычно малоподвижны, движения у них вялые, с малой амплитудой. Начав что-либо делать, они быстро прекращают работу, но не из-за усталости, а в связи с отсутствием побуждений, желания продолжать свое занятие.
Гипофункция воли особенно часто встречается при длительном потреблении наркотиков, алкоголизме, истощающих хронических соматических заболеваниях. Очень характерно это расстройство для шизофрении, где оно обычно сочетается с аффективной тупостью. Такого рода больных можно заставить действовать, но когда внешнее побуждение прекращают, у них опять исчезают волевые импульсы.
Влечения при гипобулиях. Ослабление основных биологических влечений закономерно входит в структуру гипобулического синдрома. Изолированное ослабление биологических влечений может наблюдаться при органическом поражении подкорково-стволовых структур, а также встречается при некоторых эндокринных расстройствах и психических заболеваниях.
Ослабление пищевого влечения (анорексия) — проявляется в снижении аппетита, вплоть до его полного исчезновения. Анорексия наблюдается особенно часто при депрессиях и иногда сопровождается упорным отказом больного от приема пищи (при шизофрении отказ от пищи чаще связан с наличием бреда или негативизма). В ряде случаев анорексия является ведущим симптомом при неврозах, особенно в подростково-юношеском возрасте («нервная анорексия»).
Ослабление полового влечения (либидо) и сексуальных функций (импотенция у мужчин и фригидность у женщин; устаревшие термины, т.к. сейчас они включают множество причин возникновения этих состояний) также часто встречается при депрессиях, истощающих заболеваниях и после психических травм.
Ослабление инстинкта самосохранения выражается в торможении оборонительных реакций (исчезновение защитных двигательных реакций типа моргания, возникновения и удержания защитных поз, избегания опасности и т.п.), а также в суицидальных тенденциях, что также является характерным признаком депрессивных состояний.
Б) Усиление мотивов деятельности и влечений
Гипербулия — патологическое увеличение интенсивности и количества побуждений и мотивов к деятельности. Гипербулия обычно придает поведению больного неадекватный характер. Если она сочетается со сверхценными и паранойяльными идеями, то больные обнаруживают чрезмерную активность, настойчивость и упорство в отстаивании своих идей и убеждений. Препятствия, нежелание окружающих признать, разделить их убеждения и идеи (порой нелепые) только усиливают активность в их отстаивании. Чрезмерная активность и увеличение количества побуждений обнаруживается также при болезненно повышенном настроении (маниакальные состояния) и в опьянении. Весьма характерной при гипербулиях является пониженная утомляемость больных.
При гипербулиях можно заметить, что все волевые импульсы у некоторых больных могут иметь какую-то целевую установку, что проявляется своеобразным стремлением к деятельности, хотя сами отдельные действия могут быть и не совсем целесообразными (типично для маниакальных состояний). В других случаях, напротив, обнаруживается просто стремление к движениям, без целевой установки, больные при этом не знают, для чего и почему они производят разнообразные движения (типично для кататонических состояний психомоторного возбуждения при шизофрении).
Влечения при гипербулиях. Болезненное усиление, расторможенность влечений иногда может иметь относительно изолированный характер, но чаще она встречается как составная часть гипербулического синдрома в структуре различных заболеваний.
Расторможенность пищевого влечения с усиленным аппетитом называется булимией, а при отсутствии повышенного аппетита обозначается термином полифагия (букв. — прожорливость). Булимия как преходящее расстройство иногда встречается при неврозах, она более стойкая при органических заболеваниях мозга с преимущественным поражением гипоталамуса. Полифагия с поеданием несъедобного чаще всего наблюдается при врожденном и приобретенном слабоумии.
Усиление полового влечения у мужчин обозначают термином сатириазис, а у женщин — нимфомания. Патологическая гиперсексуальность характерна для маниакальных состояний и органических заболеваний мозга (поражение гипоталамических структур). Она может привести к сексуальным правонарушениям, особенно при алкогольном опьянении.
Болезненное усиление инстинкта самосохранения нередко выражается неадекватной агрессивностью или паническими реакциями также с возможностью разрушительных и насильственных действий.
В) Извращение влечений, побуждений и мотивов деятельности
Парабулии — качественные изменения, извращение как мотивационной, так и интеллектуальной компонент волевого акта.
Качественные нарушения мотивационной компоненты волевого акта могут проявляться различными симптомами: болезненным влечением к бессмысленному воровству (клептомания), поджогам (пиромания), пьянству вне связи с алкогольной зависимостью (дипсомания), бродяжничеству (дромомания, или вагабондаж), побегам детей из дома (пориомания), к убийству людей без ситуационно-психологической обусловленности (гомицидомания), самоубийству (суицидомания), бессмысленным покупкам (ониомания), безмерной увлеченности азартными играми (гемблинг), произнесению бранных слов и нецензурных ругательств (копролалия), поеданию несъедобного, в частности экскрементов (копрофагия), удовлетворению полового влечения противоестественным способом (перверсия, парафилия) и другими.
Извращения пищевого инстинкта (поедание несъедобных веществ) и инстинкта самосохранения (самоистязание) встречаются относительно редко. Напротив, извращения полового влечения (юридический термин — перверсия; медицинский — парафилия) многообразны и встречаются часто, особенно при неврозах и психопатиях. Как правило речь здесь идет о сложных формах личностного поведения, а не о изолированном сексуальном извращении. Нарушения при парафилиях касаются искажений направленности полового влечения по объекту или нарушений способа его удовлетворения (реализации).
Искажения направленности полового влечения по объекту: гомосексуализм — направленность полового влечения на одноименный пол (у мужчин — педерастия, или уранизм; у женщин — лесбианство; при эго-синтоническом типе гомосексуализма человек доволен своей сексуальной ориентацией, эго-дистонические формы сопровождаются формированием внутриличностного конфликта из-за разнонаправленности внутренних желаний и внешних требований к проявлениям сексуальности), педофилия — влечение к детям; эфебофилия — влечение к подросткам; геронтофилия — к старикам и старухам; некрофилия — к трупам; зоофилия — к животным; фетишизм или сексуальный символизм — к неодушевленным предметам; нарциссизм (аутоэротизм) — направленность сексуального влечения на себя и многие другие.
Нарушения способа реализации полового влечения: садизм — унижение с причинением боли сексуальному партнеру; мазохизм — стремление к получению унижения и боли от сексуального партнера; эксгибиционизм — самообнажение с демонстрацией половых органов незнакомым лицам (кандаулезизм — разновидность эксгибиционизма, где сексуальное удовлетворение достигается демонстрацией окружающим обнаженной жены или сексуальной партнерши), визионизм — сексуальное возбуждение достигается путем подглядывания, созерцания за чужими половыми органами и сексуальными действиями посторонних.
К особым формам сексуальных расстройств относятся случаи нарушений половой идентификации. При транссексуализме основным проявлением является дискомфорт от принадлежности к своему полу, ощущение его неадекватности и постоянное стремление изменить пол. Собственные гениталии производят на них отталкивающее впечатление, что побуждает требовать соответствующую хирургическую операцию. При трансвестизме с сохранением обеих половых ролей (вторичный транссексуализм) нет озабоченности вопросом анатомического изменения своего пола, но больные периодически стремятся к ношению одежды другого пола. Вне переодевания пациенты по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу. Перенятие внешних признаков другого пола отражает здесь внутреннюю неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиться сексуального возбуждения с генитальными реакциями, как это бывает при фетишистском трансвестизме.
Все указанные выше симптомы качественных нарушений мотивационной компоненты волевого акта могут проявляться в трех основных формах:
1) навязчивых влечений — побуждения появляются помимо воли больного, не отражают его интересы и ситуацию, сопровождаются борьбой мотивов, сохранностью критики к ним. Они обычно не реализуются в поступках, так как волевой контроль реализации действий сохранен. Больной воспринимает их как чуждые, нелепые и ненужные. Наблюдаются при невротических и психопатических состояниях;
2) компульсивных влечений — побуждения возникают подобно витальным влечениям как при голоде, жажде или половом влечении. Они связаны с возникновением психофизического дискомфорта, который быстро приобретает характер соответствующего ему доминирующего мотива деятельности. Все поступки направлены на его реализацию, после которой дискомфорт исчезает. Критическое отношение к влечению имеется, но оно сочетается с невозможностью торможения и борьбы с ним. В качестве примера можно привести компульсивное влечение к наркотическому веществу у наркоманов;
3) импульсивных влечений — болезненные побуждения возникают остро, безмотивно и напоминают эквиваленты эпилептических пароксизмов. Стремление к реализации влечения неотступное, а на высоте состояния возникает даже своеобразное сужение сознания с последующей фрагментарностью воспоминаний. После реализации влечения часто наступает состояние психического истощения, расслабление и успокоение с удовлетворением. Встречается часто при кататонических синдромах и сумеречных состояниях сознания.
Качественные нарушения интеллектуальной компоненты волевого акта чаще всего встречаются на этапе борьбы мотивов и проявляются симптомом амбитендентности. При этом в сознании больного сосуществуют одновременно два противоположных мотива и цели деятельности. Амбитендентность как болезненный симптом наиболее часто встречается при кататонической форме шизофрении, в менее ярких проявлениях типична при различных невротических состояниях.
К нарушениям целенаправленности деятельности (интеллектуальная компонента волевого акта) можно отнести и случаи реализации в конкретных действиях навязчивых, компульсивных и импульсивных влечений.
Навязчивые действия напоминают ритуалы и чаще встречаются при невротических расстройствах. Обычно совершаются только те навязчивые действия, которые не угрожают жизни самого больного и окружающих, а также не противоречащие его морально-этическим установкам: мытье рук, счет предметов (арифмомания), обгрызание ногтей (онихофагия), потирание и почесывание кожи (дерматотлазия), выщипывание бровей и волос на голове (трихотилломания) и другие.
Колтульсивные действия — реализованные компульсивные влечения. В большинстве случаев импульсивные влечения монотематичны и проявляются своеобразными повторяющимися неодолимыми пароксизмами поведенческих нарушений. Довольно часто они стереотипно повторяются, приобретая характер своеобразной болезненной одержимости («мономания») поджигательством, бессмысленным воровством, игрой в азартные игры и др.
Импульсивные действия проявляются в нелепых действиях и поступках, которые продолжаются секунды или минуты, совершаются больными без обдумывания и неожиданны для окружающих. Мотивы данных поведенческих реакций мало осознаются и непонятны даже самому больному. Они возникают неадекватно обстановке и отличаются резкостью, ловкостью и грубостью исполнения как по отношению к себе, так и к окружающим. Например, внешне спокойный больной шизофренией может без видимой причины неожиданно выпрыгнуть в окно, совершить акт агрессии или нанести самоповреждение.
От вышеописанных следует отличать насильственные действия, т.е. движения и поступки, которые возникают помимо воли и желания. К ним относятся насильственный плач и смех, гримасы, покашливание, чмокание, сплевывание, потирание рук и другие. Насильственные действия чаще всего встречаются при органических заболеваниях мозга.
2) Патология на уровне реализации волевого усилия
Нарушения исполнительного звена при волевом акте проявляются в форме угнетения, усиления и извращения двигательной активности и видимого поведения больного.
А) Угнетение двигательных функций
Гипокинезия — двигательное торможение, замедление темпа произвольных движений, которое в ряде случаев выдвигается на первый план при гипобулиях. Практически полная обездвиженность (акинезия) является главным признаком ступорозных состояний, которые возникают при различных психических заболеваниях.
Наиболее частыми разновидностями ступорозных состояний в психиатрической клинике являются кататонический, апатический, депрессивный и психогенный ступоры.
Кататонический ступор. При кататонической форме шизофрении часто наступает полная или частичная задержка прохождения волевых импульсов в двигательную сферу, причем движение вызывает как бы антагонистические, тормозящие противоимпульсы, и когда их действие исчезает, волевые проявления могут, в отличие от заторможенности, тут же беспрепятственно обнаружиться. При кататоническом ступоре полная или частичная обездвиженность больного (гипокинезия) часто сочетается с паракинезией: невыполнением инструкций (пассивный негативизм), с действиями, противоположными инструкции (активный негативизм), с отсутствием ответов на вопросы (мутизм), с сохранением приданной позы (восковая гибкость, каталепсия), с длительным удерживанием головы над подушкой (симптом «воздушной подушки») и другими.
Апатический ступор наблюдается чаще при органических заболеваниях мозга (особенно при поражении лобных долей), при некоторых формах шизофрении. Многие считают апатический ступор следствием эмоциональной тупости. Больные полностью безразличны к окружающему, даже угрожающая жизни обстановка не выводит их из состояния глубокой пассивности.
Депрессивный ступор. При депрессивном ступоре настроение больного резко снижено, и ему приходится преодолевать внутреннее сопротивление для того, чтобы «заставить» себя что-либо делать, в силу чего наблюдается выраженная заторможенность в двигательной сфере.
Психогенный ступор возникает при сильных внезапных психотравмах (авариях, стихийных бедствиях, катастрофах) и сопровождается глубокой общей заторможенностью, оцепенением, эмоциональным приглушением, замедлением интеллектуальных процессов. Застывшее выражение лица фиксирует аффективное реагирование, которым было отмечено начало психогении — страх, ужас, растерянность.
Гипомимия — уменьшение интенсивности и экспрессивности произвольных мимических реакций или полное их отсутствие (амимия).
Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности речевого аппарата и понимания речи.
Б) Усиление двигательных функций
Гиперкинезия — усиление двигательной активности, которое Может сопровождаться преимущественным стремлением к деятельности или движениям, которые часто перерастают в состояние психомоторного возбуждения. Последнее при разных заболеваниях имеет свои характерные особенности. Наиболее часто в клинике встречается психомоторное возбуждение при аффективных психозах, шизофрении и реактивных состояниях.
Маниакальное возбуждение протекает с чрезмерной активностью в . плане усиления стремления к деятельности. Все начатые дела до конца не доводятся, т.к. больные очень отвлекаемы, многоречивы, мышление ускорено, а настроение эйфоричное.
Меланхолическое возбуждение (ажитация) возникает при тревожной депрессии — проявляется нецеленаправленной и непродуктивной суетливостью. Больные при этом испытывают душевные муки, мечутся, стонут, взывают о помощи, могут неожиданно совершить самоубийство.
Кататоническое возбуждение протекает с чрезмерной активностью в плане стремления к движениям. Оно практически представляет собой набор однообразных, стереотипных движений — изгибания тела, «плавающие движения», размахивания конечностями. Эти движения бессмысленны и хаотичны, но при внешних попытках их прекратить больные активно сопротивляются (негативизм).
Гебефреническое возбуждение отличается от катагонического обилием нелепых поз, скачков, прыжков, ужимок и хохота. Речевые обороты и интонации речи вычурны, высказывания нелепы, больные плоско шутят.
Психогенное возбуждение развивается после внезапных и сильных психотравм (катастрофы, аварии и т.п.). Охваченный страхом человек бежит не разбирая дороги, часто при этом даже навстречу опасности, т.к. не осмысливает ситуацию.
В) Паракинезии — извращение двигательной активности
Парабулические двигательно-поведенческие нарушения (паракинезии) чаще всего встречаются в структуре кататонического синдрома при шизофрении. К ним относятся симптомы негативизма, эхолалии и эхопраксии, а также специфические поведенческие нарушения в виде стереотипии и манерности.
Негативизм — немотивированное отрицательное отношение больного, проявляющееся отказом, сопротивлением и даже противодействием всякому воздействию извне.
Эхопраксия — нелепое, часто зеркальное, повторение мимики, жестов и поз окружающих.
Эхолалия — нелепое, зеркальное повторение слышимых больным фраз и слов.
Стереотипии характеризуются однообразным и бессмысленным (длящимся часы, дни, недели и месяцы) повторением одних и тех же действий: принимать одно и то же положение тела (стереотипия позы), находится в одном и том же месте помещения (стереотипия места) и другие. Стереотипное повторение одних и тех же слов или оборотов речи носит специальное название— еербигерация.
От стереотипии следует отличать особые психопатологические нарушения — автоматизмы. Автоматизмы характеризуются самопроизвольным и неконтролируемым осуществлением ряда функций вне связи с побудительными импульсами извне. При амбулаторном автоматизме как варианте сумеречного состояния сознания у больных эпилепсией больной может совершать внешне упорядоченные и целенаправленные действия, о которых после окончания припадка не помнит. Сходные действия бывают при сомнамбулическом автоматизме.
Более сложные автоматизмы возникают при синдроме психического автоматизма Кандинского—Клерамбо, который характерен для шизофрении. Проявляется он тремя видами автоматизмов:
1) ассоциативным, при котором человек ощущает, что его мышление и речь управляются помимо его воли извне;
2) сенестопатическим, при котором ощущения в теле расцениваются как чуждые, навязанные и кем-то «сделанные»;
3) кинестетическим, при котором утрачивается ощущение контролируемости и подчиненности воле собственных движений и действий.
Манерность (вычурность) проявляется в искусственности поведения, утрированности манер, жестов, мимики, произношения. Необычные манеры больного лишены смысла, нелепы и бесполезны.
Шизофреническая манерность стереотипна, эмоционально блеклая, сочетается с вычурностью и витиеватостью высказываний. Истерическая манерность отличается утрированной театральностью, излишним аффектом и всегда содержит элемент «игры на публику».
Нарушения целенаправленных действий (праксиса):
Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.
Амнестическая апраксия проявляется нарушениями произвольных движений при сохранении подражательных.
Идеаторная апраксия характеризуется невозможностью наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт при сохранении возможности их случайного выполнения. При этом утрачивается способность приводить предметы в пространственные соотношения, распределять движения в пространственной и временной последовательности (например, больной трет сигаретой о коробок, а спичку сует в рот). Данный вид апраксии связывают с поражением нижней теменной области доминантного полушария.
Конструктивная апраксия выражается нарушением конструирующих действий – складывания, построения, рисования, невозможностью составления целого предмета из его частей. О конструктивной апраксии можно говорить лишь тогда, когда отсутствуют идеаторная и акинетическая, являющиеся более грубыми расстройствами. Данный вид наблюдается при поражении теменно-затылочной области коры головного мозга доминантного поолушария.
Пространственная апраксия проявляется нарушением ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое-левое».
Из специфичных расстройств волевых функций большое значение имеет пассивная подчиняемость чужому влиянию — внушаемость. Различают повышенную и пониженную внушаемость. Повышенная внушаемость чаще встречается у детей и женщин. К повышению внушаемости предрасполагают утомление, опьянение. Полагают, что многие симптомы расстройств воли (каталепсия, восковая гибкость, автоматическая подчиняемость, эхопраксия и эхолалия) связаны с повышенной внушаемостью больных. Напротив, симптомы негативизма и мутизма являются проявлениями понижения внушаемости («отрицательная внушаемость»).
Следует обратить внимание на то, что автоматическая подчиняемость и негативизм часто «уживаются» рядом. У больных с кататоническим ступором иногда можно видеть, что на одной руке имеется симптом восковой гибкости, а на другой — негативизм.
Контрольные вопросы:
Назовите основные виды волевых нарушений.
Перечислите виды нарушений волевой регуляции на уровне мотивационной компоненты и двигательной реализации.
В чем проявляется сущность нарушений праксиса?
Какое специфичное расстройство волевых функций выделяется в патопсихологии?
Какие волевые нарушения характерны при шизофрении?
Нарушение работоспособности.
Работоспособность может быть нарушена как вследствие утомления – временного снижения работоспособности в результате длительного воздействия нагрузки, так и быстрого «пресыщения» (понятие введено К. Левином) – состояния, когда у человека иссякает потребность к продолжению начатого действия, в то время как условия заставляют его им заниматься. Накапливание утомления в результате несоответствия между утомлением и отдыхом приводит к качественно новому состоянию организма – переутомлению. Переутомление условно подразделяется по степеням (таблица 2). Учет степени переутомления помогает наметить и осуществлять необходимые психогигиенические мероприятия.
Таблица 2.
Схема степеней переутомления (Луков Г.Д., Платонов К.К., 1964).

В состоянии хронического переутомления снижается умственная работоспособность: человеку трудно сосредоточиться, наступает забывчивость, замедляются мыслительные операции. Все это повышает опасность несчастных случаев.
Вероятность несчастного случая на производстве повышается и в условиях монотонной работы, что также приводит к заторможенности, «отключению», «засыпанию с открытыми глазами». Исследованиями показано, что более устойчивы к ситуациям монотонии люди со слабым типом нервной системы. Они более длительно сохраняют должный уровень работоспособности и бдительности, чем лица с сильной нервной системой.
Контрольные вопросы:
Почему проблема нарушений работоспособности рассматривается патопсихологией?
Виды нарушений работоспособности.
Исследование воли.
Исследование воли включает прежде всего сбор анамнеза со слов больного, а также его родственников и близких. Много данных приносит наблюдение за больным – выразительность и точность движений, степень его активности, способность к выполнению принятого решения, наличие или отсутствие особых односторонних интересов к определенным областям, способность к самостоятельной работе, к подчинению, предрасположенность к упорному сохранению воззрений, привычек и склонностей или быстрое приспособление к новым требованиям.
Об ослаблении воли могут говорить нерешительность и повышенная внушаемость. Тщательному анализу подвергают выявляемую психопатологическую симптоматику, связанную с функциями воли и произвольной деятельности: навязчивые, насильственные, импульсивные действия, застывание в позах, мутизм, преобладание автоматизированных и инстинктивных действий над волевыми.
Экспериментальные патопсихологические методы исследования воли мало разработаны, так как существуют большие трудности в объективации волевых проявлений личности. Поскольку волевые свойства проявляются в деятельности, еще в 1930 г. В.Н. Мясищевым была предложена нейрофизиологическая методика, позволяющая количественно измерить мышечное волевое усилие.
В большей степени психологические методы изучения волевой сферы личности касаются исследования произвольных движений и действий (праксиса). При оценке идеаторного и идеомоторного праксиса оценивается способность пациента манипулировать реальными предметами (причесаться, расстегнуть и застегнуть пуговицу, завязать шнурки), воображаемыми предметами (показать, как пилят дрова, чистят зубы, размешивают сахар в чашке), а также выполнять символические действия (прощаться, отдать воинское приветствие). Конструктивный праксис оценивается с помощью методики складывание из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур. Динамический праксис изучается на основании таких проб как: проба «кулак-ладонь-ребро» (каждая последовательность должна воспроизводится испытуемым 3 раза), проба заданной последовательности движений пальцев по проприоцептивному показу (при закрытых глазах), проба заданной последовательности движений пальцев (постукивание по столу) по зрительному эталону. Оральный праксис оценивается на основании выполнения простых движений губ и языка, а также с помощью символического орального праксиса (показать, как задувают горящую свечу).
Также патопсихологами исследуются мотивация, моральная регуляция поведения, локус контроля воли, настойчивость и спонтанная активность.
К наиболее известным из опросников мотивов относится разработанный А.Эдвасом «Список личностных предпочтений», который состоит из 15 шкал (210 пар утверждений) и предназначен для измерения «силы» потребностей из перечня, предложенного Г. Мюрреем: потребности в достижении успеха, уважения, лидерства и пр. Также применяется методика исследования использования времени (Л. Сэв, С.Я. Рубинштейн), позволяющая определить особенности мотивационной сферы личности, ее устремления и интересы: испытуемому предлагается список дел, на которые человек тратит время (сон, еда, самообслуживание, забота о детях, общение и т.д.), и ему необходимо приблизительно указать, сколько часов он реально тратит на данные виды деятельностии в течение 20 дней и сколько бы хотел тратить. Таким образом выявляется, во-первых, тот эталон правильного использования времени, который в некоторой мере отражает структуру ценностей человека, во-вторых, отношение к своему образу жизни – неудовлетворенность одним видом деятельности, склонность к другим.
Для изучения глубинных мотивов широко используются проективные методики (ТАТ – тематический апперцептивный тест Г.Мюррея, тест фрустраций Розенцвейга, незаконченных предложений и др.). Все они построены на анализе продуктов воображения больных.
Контрольные вопросы:
Какие методики используются для изучения праксиса?
Какие психологические структуры исследуются в рамках изучения волевой регуляции?
Нарушения сознания.
Сознание – особая форма психического отражения у человека, интегрирующая в себе все другие психические процессы, обеспечивая их взаимодействие, т.е. сочетаемость, последовательность, непрерывность и целенаправленность их протекания.
В широком понимании нарушения сознания — это такой вид расстройств психической деятельности, при котором затрудняется и изменяется восприятие и адекватный анализ окружающей действительности и самого себя. В этом смысле любые расстройства психической деятельности одновременно являются и нарушениями сознания. Как уже отмечалось ранее, при таком понимании сознание у больных при различных заболеваниях, приводящих к диффузному или парциальному ухудшению познавательных функций и не сопровождающихся снижением уровня бодрствования (как, например, при деменции), следовало бы относить к нарушенному. Хотя и нельзя отделить сознание от его содержания, в медицинской практике обычно абстрагируют лишь те главные свойства его, которые обеспечивают соответствующие (особые для сознания) качества протекания других психических процессов и психической деятельности в целом (ясность, объем, активность, непрерывность).
Наиболее четко главные симптомы нарушенного сознания описал немецкий психиатр К. Ясперс (1923). Он сформулировал три главных признака синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка и амнезия на период нарушенного сознания.
1. Отрешенность от окружающего мира понимается как утрата способности воспринимать окружающее или восприятие фрагментарное, неотчетливое, беспорядочное. Кроме того у больного утрачивается способность к мышлению — оно отличается затруднениями анализа и синтеза, установления причинно-следственных связей, но с относительной сохранностью механических ассоциаций.
2. Дезориентировка — полное или частичное нарушение ориентировки человека в месте, времени, собственной личности.
3. Амнестические расстройства (полная или частичная амнезия), распространяющиеся на события всего периода расстроенного сознания.
Важно подчеркнуть, что для установления состояния нарушенного сознания необходимо обязательное наличие совокупности перечисленных признаков. Один или несколько не связанных между собой симптомов не могут в достаточной степени свидетельствовать о патологии сознания.
Наиболее часто в медицинской практике нарушения сознания подразделяют на количественные (непсихотические или «простые» формы) и качественные (психотические или «сложные» формы). Особое место в классификациях занимают нарушения самосознания—деперсонализация.
Состояния выключения сознания
Количественные нарушения сознания связаны с нарушениями процессов активации, что приводит к снижению уровня бодрствования со своеобразным «выключением» сознания. В зависимости от степени выраженности выключения сознания выделяют кому, сопор и оглушение.
Коматозное состояние характеризуется полным выключением сознания, больной лежит с закрытыми глазами, и его невозможно разбудить — он не реагирует ни на какие раздражители, даже сильные болевые. Выражена мышечная атония и постепенно угасают все рефлексы, а в терминальных стадиях происходит угнетение центров дыхания и кровообращения.
В связи с успехами трансплантологии в литературе широко обсуждаются медицинские, этические и юридические проблемы хронического «вегетативного состояния » (иначе — «кома с бодрствованием», «мозговая смерть», «декортикация»), возникающего после тяжелых повреждений мозга вслед за периодом (10-14 дней) сноподобной комы. При этом глаза больного открываются самопроизвольно в ответ на словесные стимулы, сохранена циклическая смена сна и бодрствования, может самопроизвольно регулироваться дыхание и поддерживаться нормальный уровень артериального давления, но высшие психические функции при этом уже безвозвратно утрачены.
Существует целый ряд состояний, напоминающих «кому с бодрствованием», но отношения к ней не имеющих. В этих случаях также требуется проводить диагностику наличия или отсутствия высших кортикальных функций. Например, ошибочное впечатление о коме с утратой психической деятельности возникает при поражении ствола мозга — так называемом «синдроме изоляции» («locked-in»), который бывает при полном параличе всех конечностей. Однако у таких больных сохранено мигание и вертикальные движения глаз. Их можно обучить азбуке Морзе, с помощью которой они способны передавать глазами достаточно сложные мысли.
Сопорозное состояние характеризуется, так же, как и кома, полным выключением сознания, но у больного сохранены оборонительные и другие безусловные рефлексы. Сопор и кома являются признаками тяжелого соматического неблагополучия организма. После выздоровления остается полная амнезия всего периода бессознательного состояния.
Оглушение — выраженная его степень граничит с сопором, однако больного удается «растормошить» и он приходит на короткое время в сознание. При отсутствии сильных стимулов извне (энергичные оклики, встряхивание) больной снова погружается в спячку. После выздоровления при тяжелом оглушении амнезия на период нарушения сознания почти полная.
При средней степени оглушенности (сомоноленция) сонливость менее глубокая; больной сам не говорит, но на вопросы отвечает, хотя и со значительной задержкой; нарушено осмысление окружающего, а при выздоровлении отмечается частичная амнезия.
При более легком оглушении — обнубиляции (от гр. nubes — «облако») происходит колеблющееся по интенсивности легкое затемнение сознания с затруднением осмысливания ситуации, понимания смысла происходящего и чужой речи, больной сонлив, медленно и мало говорит.
Состояния помрачения сознания
Качественные нарушения сознания обусловлены расстройством (дезинтеграцией) сознания и его «заполнением изнутри» патологическими содержаниями (психопатологической продукцией, чаще галлюцинаторной и бредовой), в силу чего нарушается ориентировка больного в конкретно-предметной среде, изменяется поведение, а после выздоровления отсутствуют или отрывочны воспоминания о периоде помрачения сознания.
Дезинтеграция сознания — это корковое нарушение связей, т.е. более сложное расстройство, чем простое выключение сознания. В этой группе чаще всего отдельно выделяют делирий, онейроид, аменцию и сумеречные состояния сознания.
Делирий (от лат. delirium — безумный) характеризуется преобладанием у больных наплывов ярких сценоподобных истинных зрительных галлюцинаций. Делириозное помрачение сознания обычно усиливается к вечеру и ночью, а днем могут наступать периоды относительного прояснения сознания. Поведение больного зависимо от содержания психопатологической продукции. Воспоминания на период делирия после выздоровления сохраняются частичные. Типичный пример делирия — алкогольная «белая горячка».
Онейроид (от греч. oneiros — сновидение) характеризуется преобладанием у больных наплывов фантастических зрительных псевдогаллюцинаторных переживаний, напоминающих сновидения или грезы. Больные полностью дезориентированы и погружены в свой внутренний мир или сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную, и кажущуюся действительность. Воспоминания о пережитом сохраняются частичные, причем больные обычно забывают реальные события, но помнят свои болезненные фантастические переживания. Онейроид чаще наблюдается при тяжелых инфекциях и шизофрении.
Менее глубокое помрачение сознания наблюдается при ониризме («бред сновидений»), когда нарушается дифференциация между сновидениями и реально происходящим вокруг. Бред является как бы продолжением очень ярких сновидений и сновидных переживаний, чаще приятных. После пробуждения убежденность в реальности виденного во сне, его актуальность постепенно уменьшается.
Аменция (от лат. amentia — бессмыслие) характеризуется состоянием спутанности сознания в силу острой потери способности синтеза восприятий и образования причинно-следственных ассоциаций (инкогеренция, бессвязанность мышления). Поведение определяется растерянностью с аффектом недоумения. Нарушены все виды ориентировки, а речь больного состоит из обрывков воспоминаний. Амнезия после выздоровления полная, распространяющаяся на весь период аменции. Аментивные состояния бывают после тяжелых травм мозга, при тяжелых и длительных заболеваниях, приводящих к истощению нервной системы (интоксикации, инфекции).

Сумеречное расстройство сознания характеризуется резким сужением сознания, при этом внешние впечатления либо совсем не доходят до больного, либо доходят не полностью. Внимание приковывается к одному объекту с возможностью внешне упорядоченных и даже сложных действий. При сумеречных расстройствах сознания могут быть и галлюцинаторно-бредовые переживания, обуславливающие внезапные и опасные для окружающих поступки — бегство, нападение. Сумеречное состояние всегда начинается и заканчивается внезапно, длится от нескольких минут до нескольких дней, амнезия перенесенного полная. Чаще сумеречные состояния наблюдаются при органических заболеваниях мозга (поражение медиальных отделов височной области мозга), эпилепсии, просоночных состояниях, патологическом опьянении, а также после тяжелых внезапных психических травм (патологический аффект).
При некоторых видах сумеречного расстройства сознания психогенного характера («истерические, диссоциативные сумерки») возможен частичный контакт с больным, его поведение и отдельные высказывания отражают психотравмирующую ситуацию, вызвавшую это состояние. Следует отметить, что именно при таком варианте сумеречного состояния возможно «оживление» воспоминаний перенесенного в состоянии гипнотического сна (гипноанализ).
Как вариант сумеречного расстройства сознания рассматриваются и состояниям амбулаторного автоматизма. К нему относятся случаи снохождения (сомнамбулизма) и состояния транса. Последний может длиться даже несколько недель при внешне упорядоченном поведении. Однако, внезапно выйдя из него, больной не может отдать себе отчета, почему он оказался в данном месте и что собирался делать.
От сумеречных состояний следует отличать особые состояния сознания (Гуревич М.О.,1949), которые периодически проявляются относительно поверхностными нарушениями сознания с признаками деперсонализации и дереализации, а также симптомами «уже виденного» (deja-vu) и «никогда не виденного» (jamais-vu). Последние симптомы часто появляются при поражении медиальных отделов височной области мозга. Среди нарушений сознания они занимают особое место, так как не сопровождаются амнезией. К этой группе относят и ауру (букв. — «дуновение ветерка») перед эпилептическим припадком, о которой у больного также сохраняется воспоминание.

Нарушения самосознания
К. Ясперс противопоставил сознание собственного «Я» предметному сознанию и выделил четыре главных признака самосознания, нарушение которых является типичным при психической патологии: 1) чувство деятельности — осознание себя как существа активного; 2) осознание собственного единства в каждый момент времени; 3) осознание собственной идентичности и 4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего того, что не является «Я».
Деперсонализация — нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, от своего «Я». Субъективно она всегда неприятна и может существовать длительно или проявляться приступами. Чувство отчужденности от собственного «Я» может касаться как отдельных соматических или психических функций, так и личности в целом. Обычно деперсонализация появляется только с подросткового возраста, хотя отдельные элементы ее возможны уже с возраста 8-10 лет. В виде отдельных эпизодов она может встречаться у здоровых людей на фоне переутомления, волнения или недосыпания. Однако чаще всего деперсонализация возникает при депрессии и шизофрении.
При соматопсихической деперсонализации возникает чувство чуждости всего тела либо его частей или даже их исчезновения. В отличие от нарушений «схемы тела» (перцептивное расстройство) здесь нет ощущения изменений пропорций тела или его частей. Больные сообщают, что тела (или его частей) просто нет, они не чувствуют его (их). Больной иногда не может понять, сыт он или голоден, хочется ему в туалет или нет. Иногда даже возникает чувство исчезновения жизни и собственного существования (витальная деперсонализация).
При аутопсихической деперсонализации возникает чувство чуждости отдельных своих психических функций или своего «Я» в целом. Когда это касается отдельных психических функций, то больные говорят об исчезновении чувств (болезненное, неприятное чувство «отсутствия чувств»); сообщают, что им кажется чуждыми собственная речь, мысли или прошлое. В некоторых случаях у больных возникает болезненное ощущение исчезновения своей личности и изменения своего «Я». При этом имеется в виду, что больные как бы наблюдают себя со стороны, сообщая, что они становятся какими-то другими, столь безжизненным и лишенным реальности становится осознание ими самих себя.
Контрольные вопросы:
Сущность главных признаков нарушенного сознания?
Назовите разновидности выключенного, помраченного и сумеречного сознания.
В каком случае у больного может наступить чувство исчезновения жизни и собственного существования?
Когда явления деперсонализации могут наблюдаться у здоровых людей?
Методы исследования сознания.
Исследование сознания представляет значительные трудности, а о расстройствах его приходится судить по косвенным признакам: мимика, жалобы (некоторые больные жалуются на неясность сознания), реакции на внешние воздействия, оценка ориентировки, внимания, мышления и другие.
При исследовании на ориентировку следует различать ориентировку во внешней среде, т.е. месте, времени и окружающих лицах (аллопсихическая ориентация), и ориентировку по отношению к самому себе — как в плане «схемы тела» (соматопсихическая ориентация), так и в плане психической жизни (аутопсихическая ориентация).
Для исследования психофизиологических механизмов бодрствования и сна наиболее широкое распространение получила электроэнцефалография. С поверхности кожи головы можно записывать и вызванные потенциалы мозга, которые возникают в ответ на различные сенсорные раздражители (световую, звуковую и иную стимуляцию).
Более традиционными для изучения различных состояний сознания являются описательные методы, основанные на наблюдении за поведением и самоотчетах испытуемых о своих переживаниях. В большинстве случаев методы самонаблюдения не позволяют провести количественно-формализованный анализ возникающих в сознании изменений, хотя и приносят данные, свидетельствующие о многообразии содержаний сознания у людей.
Экспериментально-психологические методы исследования сознания еще остаются малоразработанными, но и в этой области наметились уже определенные подходы к решению проблемы. В частности, для изучения сознания все чаще стали использовать лингвистические методы, поскольку непосредственным представителем сознания является язык в его речевой форме. Анализ изменений в характеристиках речи (лексика, семиотика и грамматика языка) при тех или иных психических состояниях, изменениях физиологических процессов в центральной нервной системе широко используется в психолингвистике и нейролингвистике. В настоящее время разработаны и количественные методики измерения изменений речи у лиц в обычном и измененном состояниях сознания (Спивак Д.Л., 1986).
Конечно, различные состояния сознания проявляются и в двигательной сфере, но количественный анализ движений и действий оказывается чрезвычайно трудным и пока не дал существенных результатов, особенно при исследовании тонких, градуальных изменений сознания в пределах одного и того же состояния.
Контрольные вопросы:
Каким образом патопсихолог может определить имеют ли место нарушения сознания и самосознания у больного?
Патопсихологическая оценка индивидуально-психологических особенностей.
Психическую индивидуальность человека можно представить, как переплетение различных психофизиологических, психологических и социально-психологических свойств. При этом они построены по иерархическому принципу, т.е. на более низшие (ранние) наслаиваются более высшие (поздние) психические образования. Ядром психической индивидуальности считается темперамент (биологическая составляющая психической индивидуальности). На его основе формируется характер (психологическая составляющая), а затем происходит становление личности (социальная составляющая).
Изучение личности в патопсихологии является важным и актуальным, так как известно влияние преморбитных особенностей личности на структуру, динамику и исход психических заболеваний. В этой проблеме наибольший интерес представляет изучение соотношения разных уровней личности, динамики ее реакций, особенностей отношений и установок, направленности, мотивов поведения. Исследование данных параметров позволяет устанавливать некоторые закономерности распада личности при ряде психических заболеваний (например, алкоголизме, наркоманиях, эпилепсии, аффективных и старческих и др. психозах) и наметить эффективные пути психокоррекционных мероприятий.
В патопсихологии с проблемой личности тесно связано исследование «внутренней картины болезни» и ее роли в формировании синдрома при некоторых психических заболеваниях. Этот методический прием, описанный в 1944 году Р.А. Лурия при изучении патологических ощущений, жалоб у соматических больных, оказался весьма перспективным применительно к психическим больным.
В патопсихологии можно говорить о нескольких подходах к исследованию индивидуально-психологических особенностей. Так, любой психологический эксперимент может выявить присущие больному особенности личности, в частности, его отношение к ситуации эксперимента, к успешному или неуспешному выполнению им заданий.
Помимо наблюдения за особенностями деятельности больного применяют батареи тестов, направленных на оценку свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности. Из методик, направленных на оценку интегративных понятий, в частности, личностных и характерологических особенностей, а также на уточнение клинических симптомокомплексов, выделяется Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI). С его помощью возможно уточнение клинически выявляемых феноменов, личностных особенностей пациентов с психическими нарушениями. Он позволяет анализировать скрытые от исследователя-клинициста индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из трех оценочных и десяти клинических шкал. Каждая шкала способна выявлять как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70 Т.
Первая клиническая шкала (невротического сверхконтроля / ипохондричности) позволяет уточнять такие личностные свойства как склонность к контролю своих эмоций, ориентация в поведении на традиции, общепризнанные нормы, гиперсоциальность установок. При превышении уровня 70 Т шкала указывает на фиксированность внимания человека на внутренних ощущениях, склонность к преувеличению тяжести своего состояния, ипохондричность.
Вторая шкала (депрессии) отражает уровень снижения настроения, пессимистическую настроенность, опечаленность, удрученность собственным положением, желание уйти от решения сложным жизненных ситуаций. Превышение уровня 70 Т может говорить о клинически выраженной депрессии с чувством тоски, бесперспективности, суицидальными мыслями и намерениями.
Третья шкала (эмоциональной лабильности/истерии) указывает на выраженность неустойчивости фона настроения, склонности к драматизации событий, чувствительности. При показателях этой шкалы выше 70 Т можно отметить истерические черты поведения: демонстративность, «жажду признания», эгоцентризм, экзальтированность, инфантильность.
По четвертой шкале (социальной дезадаптации/психопатии) возможно обнаружение и подтверждение таких черт как склонность к импульсивности, конфликтности, недоучет объективных обстоятельств и ориентация на желания, а не на реальность. Показатель по 4 шкале выше 70 Т демонстрирует признаки социальной дезадаптации, конфликтность, агрессивность, выраженную импульсивность и потерю контроля за собственных поведением.
Пятая шкала (мужественности/женственности) указывает на выраженность свойств, характерных тому или иному полу.
Шестая шкала (аффективной ригидности/паранойи) регистрирует такие качества, как застреваемость на отрицательных переживаниях, обидчивость, склонность к прямоте в общении, практичность, догматизм. Зашкаливание за 70 Т может быть подозрительным в отношении формирования у человека сверхценных или бредовых идей с чувством собственной ущемленности, враждебности со стороны окружающих.
Седьмая шкала (тревоги/психастении) демонстрирует выраженность психастенических черт характера, тревожности, мнительности, склонности к образованию навязчивых идей, а при превышении 70 Т о дезорганизации поведения вследствие этих особенностей.
Восьмая шкала (индивидуалистичности/аутизма/шизофрении) отражает такие личностные качества, как: своеобразие иерархии ценностей, отгороженность от окружающих, индивидуалистичность, трудности в общении. Превышения уровня 70 Т может указывать на выраженную дезорганизацию поведения, снижение реалистичности, склонность к аутистическому типу мышления.
По девятой (оптимизма/гипомании) и десятой (интра-, экстраверсии) возможна оценка данных качеств как в рамках психологических особенностей, так и при психической патологии.
При неврозах отмечается невротический наклон профиля — преобладают показатели первых трех шкал. Нередко им сопутствует повышение по 7 шкале. При истерических симптомах профиль личности по MMPI приобретает вид «конверсионной пятерки» — при повышении трех шкал невротической триады лидируют первая и третья, а вторая несколько ниже, образуя вид латинской буквы V. При психопатиях, как правило, отмечается повышение по четвертой шкале. При психозах регистрируется повышение шкал психотической тетрады (4, 6, 8, 9). Кроме того, выделяют астенический и стенический тип профилей. В первом случае отмечается повышение по 2 и 7 шкалам, во втором — по 4, 6 и 9 шкалам. Депрессивный синдром психотического уровня отражается на MMPI пиками по 2, 7 и 8 со снижением (отрицательным пиком) по 9 шкале, маниакальный — пиками по 9 и 4 и снижением по 2 и 7 шкалам.
Также широко применяются следующие методики: «Методика исследования уровня притязаний» (Б.И. Бежанишвили, 1967); исследование самооценки Т.В. Дембо – С.Я. Рубинштейн, выявляющее нарушение самокритичности, депрессивную самооценку или эйфоричность; тест Барюка (1947) для исследования «моральных способностей суждения».
Контрольные вопросы:
Какую информацию о пациенте относительно его индивидуально-психологических особенностей дает метод наблюдения?
Почему необходимо изучение личностных особенностей в патопсихологии?
Какие основные методики используются для определения особенностей личности больного?
ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Проявления разнообразных психических заболеваний представлены в нескольких видах: симптомах и синдромах расстройств, на основании которых производится клиническая и патопсихологическая диагностика болезненных проявлений, а также психологических феноменов, отражающих типичные изменения некоторых сфер познавательной деятельности. В связи с этим можно говорить, с одной стороны, об определяющих диагноз болезни патопсихологических проявлениях, с другой, о психологических особенностях преморбида и изменений личности, связанных с текущим или прошедшим психическим заболеванием.
Невротические расстройства
Неврозами, или невротическими расстройствами в современной психологической и психиатрической литературе называют функциональные расстройства психической деятельности, возникающие как реакция на значимые психотравмирующие события (конфликты) и обусловленные несовершенством механизмов психологической защиты и неспособностью прогнозирования. При неврозах выявляются разнообразные симптомы, затрагивающие нарушения практически всех познавательных процессов. Часть из них являются определяющими развитие невротических расстройств, другая часть отражает изменения, обусловленные самой болезнью.
Внимание. Расстройства внимания не являются специфичными для невротических расстройств. Их появление связано с основные проявлениями болезни. Как правило, клинически и патопсихологически можно заметить нарушение концентрации и устойчивости внимания, быструю истощаемость и замедленность переключения внимания. Клинически расстройства внимания проявляются рассеянностью, невозможностью сосредоточиться на какой-либо деятельности, быстрой утомляемостью. Нарушения внимания входят в структуру астенического синдрома, являющегося типичным проявлением невротических расстройств.
Память. Нарушения памяти являются одними из характерных и частых, но неспецифических проявлений при невротических расстройствах. Как правило, отмечаются нарушения механического запоминания. Другие нарушения памяти описываются лишь как сопутствующие. По мнению, А.М.Вейна и Б.И.Каменецкой, мнестический дефект у больных неврозами связан с патологическими эмоциональными состояниями.
Патопсихологические исследования последних лет (В.Д.Менделевич, В.Т.Плещинская) указывают на тот факт, что наряду с нарушениями процесса запоминания, при неврозах страдают и иные мнестические функции, в частности, воспроизведение и забывание, специфически изменяется соотношение непосредственной и опосредованной памяти. Клиническое исследование пациентов с различными формами невротических расстройств показывает, что для большинства обследованных больных события, вызывающие невроз оказываются неожиданными (неспрогнозированными). Анализ мнестических особенностей психической деятельности больных показывает, что у подавляющего большинства пациентов события, вызывающие невротические расстройства, часто идентичны тем, которые и ранее приводили пациентов либо к ситуационным невротическим реакциям, либо сопровождались психосоматическими нарушениями. Парадоксальным оказывается тот факт, что, несмотря на то, что пациентам должен быть известен психотравмирующий характер событий на основании собственного прошлого опыта, они как и прежде исключают наиболее значимое и потенциально психотравмирующее событие из вероятностного прогноза. Оно оказывается вновь неспрогнозированным.
Показательным в этом отношении может служить клиническое наблюдение за пациенткой П., которая четырежды лечилась в отделении неврозов после однотипной психотравмы — измены супруга. Каждый раз после нормализации семейных взаимоотношений и гарантий со стороны мужа в том, что адюльтер не повторится, она вновь исключала из прогноза психотравмирующий (нежелательный) исход событий, не извлекая опыта из прежних однотипных ситуаций. Анализ случая больной П. позволяет задаться вопросами о причинах незафиксированности в памяти и неизвлечения пациенткой необходимого опыта из прежних конфликтных ситуаций. Сами пациенты, описывая сходные феномены, указывают, как правило, на тот факт, что они «не помнили», как разрешались прежние конфликтные ситуации и что им предшествовало.
Исследование нарушений мнестических процессов при невротических расстройствам указывают на два важных вывода. Первый заключается в том, что у больных неврозами нарушен процесс непреднамеренного запоминания житейских событий. Данное нарушение проявляется в снижении способности запоминать как собственные прогнозы развития ситуаций, так и их фактический ход. Второй вывод указывает на то, что у больных неврозами не обнаруживается столь явной для здоровых тенденции к более полному запоминанию рядов собственных предсказаний по сравнению с рядами действительных событий. Особенно ярко это представлено при равновероятных прогнозах.
Особый интерес представляет факт примерно равного непреднамеренного запоминания собственных прогнозов и действительных событий. Можно допустить две трактовки полученного результата, либо данный мнестический феномен базируется на повышении удельного веса запоминания реальных исходов событий, либо на уменьшении запоминания собственных прогнозов. Данные клинических наблюдений убеждают в том, что второй путь более убедителен — пациенты пропорционально больше, чем здоровые запоминают действительные (реальные) события по сравнению с прогнозируемыми. На этот процесс оказывает влияние и то, что воспоминания носят интенсивный негативный эмоциональный оттенок. В этом состоит сущность невротической «фиксации на препятствии». Т.е. можно отметить специфическую для пациентов «селекцию воспринимаемой информации» в сторону запоминания невротизирующей реальности, особенно в условиях, когда прогнозирование развития ситуации не совпадает с реальностью. Однако, кататимный механизм не является ведущим в становлении выявленного мнестического феномена. Более адекватной представляется трактовка относительного увеличения непреднамеренного запоминания реальных событий, базирующаяся на нарушении процессов прогнозирования. Известно, что эффективность воспроизведения предсказаний зависит от того, подтверждалось или не подтверждалось предсказание, а подтвержденные предсказания у здоровых составляют большую часть воспроизводимого материала. Учитывая тот факт, что у пациентов, страдающих неврозами, расхождение прогнозов с реальностью носит сущностный характер, запоминание собственных предсказаний блокируется их ошибочностью (неэффективностью прогнозирования). Вследствие этого, больной непреднамеренно больше запоминает фактов из действительного развития ситуаций, и у него не происходит адекватного запечатления последовательности событий, что и в дальнейшем не способствует формированию адекватной модели будущего.
Мышление. Качественные расстройства мышления не являются специфичными для невротических расстройств. Ассоциативный процесс остается, в целом, логически выверенным. При невротической депрессии отмечается замедление мышления; при ананкастических невротических проявлениях появляются обсессии — навязчивые мысли, воспоминания.
Интеллект. На роль интеллекта в генезе неврозов указывают H.J.Eysenck и S.Rachman. Эти авторы на основании экспериментально-психологических исследований рассматривали вопрос о значении уровня интеллекта в развитии неврозов. Для больных неврозами кривая распределения интеллекта, по результатам исследований H.J.Eysenck и S.Rachman оказалась более пологой, чем у здоровых. Иными словами, в группе больных неврозами было гораздо меньше лиц со средним интеллектом, чем в контрольной группе, и на оба крайних отрезка приходился больший процент лиц, страдавших неврозами, чем в контрольной группе. Эти важные данные позволили исследователям сделать вывод о том, что у людей со средним интеллектом невроз развивается реже, чем у отклоняющихся от среднего уровня в сторону более высокого и более низкого интеллекта.
Отечественные исследователи, занимавшиеся изучением значения уровня интеллекта и мыслительных способностей для возникновения невротических расстройств, отмечали важность когнитивных механизмов для неврозогенеза. Ф.Б.Березин писал о том, что повышение вероятности возникновения интрапсихических конфликтов при выраженных изменениях в системе человек-среда связано не только с мотивационными, но и с информационными процессами. По его мнению, в необычной среде важное значение приобретает когнитивная (познавательная, связанная с анализом и сопоставлением информации) оценка ситуации и реакция индивидуума на эту оценку. Установление роли когнитивных элементов в развитии стресса позволило утверждать, что истинный медиатор общего адаптационного синдрома по своей природе когнитивен. Несоответствие между когнитивными элементами влечет за собой возрастание напряженности тем большее, чем более значимо для индивидуума это несоответствие.
По мнению S.Bach, интеллектуальная сфера и познавательные процессы невротиков характеризуются рядом особенностей, к которым можно отнести общую низкую способность к обучению и усвоению нового. Кроме вышеперечисленных позиций хорошо известно, что E.Bleuler в свое время воспользовался понятием «относительное слабоумие» для обозначения практической беспомощности невротиков и психопатов при формальном отсутствии у них расстройств мышления и интеллекта. При этом он подчеркивал контраст между формально высоким интеллектом и беспомощностью в решении практических жизненных задач, связанной с невозможностью всесторонней оценки обыденных явлений. Т.е. можно говорить, что интеллектуальная деятельность в сфере обыденных отношений, основанная на здравом смысле и разуме препятствует формированию невротических расстройств, тогда как противоположные ее основания способствуют возникновению неврозов.
Особо отметим роль способностей к прогнозированию (антиципационных способностей), входящих в структуру т.н. коммуникативных способностей человека. Развитие невроза представляется как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика», условно названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационного сценария» жизненную коллизию, человек оказывается не готов отреагировать оптимальным образом.
Эмоции. Эмоциональные расстройства являются основными в уквалифицировании тех или иных форм невротических расстройств. Из аффективных симптомов и синдромов наиболее часто отмечаются депрессия, астения и слабодушие, страхи и фобии, ангедония, тоска и тревога. Эмоциональные феномены представлены обидой, разочарованием, аффектом недоумения, гневом.
Воля и мотивация. Потребностно-мотивационный аспект изучения неврозогенеза и клиники невротических расстройств, как известно, был присущ фрейдизму. S.Freud отстаивал точку зрения о биологичности, конституциональности характера потребности (в его представлении — сексуальной), блокирование которой в условиях общественной жизни с морально-нравственными регламентациями и фатальностью приводит личность к неврозу. Ученики и последователи S.Freud несколько отошли от представлений своего учителя. Так, К.Ногпеу на основе эмпирического анализа собственной психотерапевтической практики описала десять «невротических» потребностей. Их «аномальность» заключена как в их содержательной противоречивости, так и в формальных характеристиках структуры и способов реализации: навязчивой повторяемости, низкой степени осознанности и подконтрольности, а также присущей всей системе невротических потребностей принципиальной ненасыщаемости. Не перечисляя все десять потребностей, отметим лишь некоторые из них:
• потребность в любви и одобрении; особенностью реализации этой потребности невротиком является ее «всеядность» в отношении объекта любви — желание быть любимым всеми и каждым, а в сущности, полное безразличие к партнеру, рассматриваемому как «вещь» или «товар» (E.Fromm);
• потребность в поддержке, стремление иметь сильного и опекающего партнера, который избавит от страха покинутости и одиночества. Невротик никогда не уверен, что его действительно любят, и всегда стремится «заработать» любовь, как в детстве послушный ребенок примерным поведением стремится заслужить родительскую похвалу. Отсюда повышенная зависимость от объекта любви и превентивное «бегство» в независимость;
• потребность властвования, доминирования, лидерства может распространяться на все сферы жизни независимо от того, обладает ли человек достаточной компетентностью для достижения первенства. Отсюда сосуществование противоположных тенденций: постоянного стремления «все выше, и выше, и выше…» и чувства неуверенности в себе, желание властвовать, но при этом отказ от принятия на себя ответственности за бремя власти;
• потребность в публичном восхищении, признании, которые становятся мерилами самоценности.
У больного неврозом преобладают «внешний локус контроля», «полезависимость», а также феномен «внешней мотивированности» во всех сферах жизни. Это свидетельствует о том, что невротическая структура потребностей определяет и другие формально-стилистические особенности личности. Невротики чрезвычайно зависимы от мнений и оценок значимых других, конформны в отношении общепринятых традиций и авторитетов (H.A.Witkin); повышенно тревожны и уязвимы в ситуации неуспеха, даже в случае успеха избирают стратегию низких или средних целей, так как успех приписывают не собственным способностям, а везению (A.Beck). Неспособность влиять на ход событий делает таких людей легко подверженными депрессии; Я-концепция характеризуется полярными качествами — ригидностью или нестабильностью образа Я и самооценок, низким уровнем самоуважения и самоприятия.
По мнению Е.Т.Соколовой, существует еще две важные особенности невротических потребностей. Первая из них связана с общей направленностью личности невротика — его эгоцентризмом и «потребительской» ориентацией. Другая особенность потребностей (открывающаяся, как правило, только в процессе психотерапии или проективного исследования) состоит в их удивительной способности к трансформации, защитной мимикрии. Угроза фрустрации или нежелательных социальных санкций, или сложившимуся образу Я порождает «реактивные образования» — потребности-«перевертыши». Так, фрустрированная потребность в любви может выступить в сознании в виде прямо противоположного чувства — враждебности, отвержения.
В мотивационном аспекте существенным для познания процессов развития невроза может считаться понятие А.Н.Леонтьева об «одно- или многовершинности» мотивационной сферы. Так, «одновершинность» мотивационной сферы в сочетании с узостью содержания ведущей деятельности может в некоторых случаях привести при тяжелом заболевании к ипохондрическому развитию личности, создать сложности при построении системы замещающей деятельности. В то же время многовершинность мотивационной сферы создает большие возможности для замещения, построения новой ведущей деятельности. Вместе с тем иногда наблюдается и такое явление: при условии неполного осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несет в себе опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность не позволяет заболевшему человеку овладеть своими многочисленными побуждениями, «пожертвовать» некоторыми из них. Таким образом, возникает проблема формирования контроля за своим поведением, проблема формирования опосредования.
По мнению В.С.Ротенберга и В.В. Аршавского, невротическая тревога представляет собой результат специфического отказа от поиска, когда невротические механизмы защиты выступают в роли своеобразной психологической компенсации. В отличие от нормального поиска невротический поиск направлен не на изменение самой неприемлемой ситуации или отношения к ней. Этот поиск направлен только на устранение последствий самой ситуации, т.е. тревоги. Он не исключает отказа от поиска (вытеснения), а сосуществует с ним. Поиск в рамках невротического состояния не направлен на устранение ситуации, т.е. на решение невротического конфликта. Тем не менее, есть все основания предполагать, что эта своеобразная поисковая активность выполняет в какой-то степени защитную функцию по отношению к соматическому здоровью.
В рамках мотивационного аспекта можно отметить и несоответствие между прогнозируемым и реальным результатами, которые становятся дополнительной причиной внутриличностного конфликта и еще одним источником невроза. Все это многообразие сведено к нескольким основным типам:
1. Конфликт типа желаемое-желаемое имеет место в том случае, если индивидуум должен выбирать одну из двух равно желаемых потребностей. Субъект при этом испытывает одинаково выраженную потребность реализовать обе возможные линии поведения. Хотя обе они оцениваются как желаемые, необходимость пожертвовать одной из них обусловливает фрустрирующий характер ситуации.
2. Конфликт типа нежелаемое-нежелаемое связан с необходимостью выбора между двумя равно нежелательными возможностями. При этом имеются конкурирующие потребности избежать каждой из альтернатив, одна из которых неизбежно фрустрируется.
3. Конфликт типа желаемое-нежелаемое обычно описывается как стремление индивидуума к какой-либо цели, от достижения которой его удерживает страх или иной отрицательный стимул, ассоциирующийся с желаемой целью или ее окружением (Ch.N.Cofer, M.H.Appley) т.е. как конкуренция между равно выраженными потребностями достичь цели и избежать связанного с ней же отрицательного стимула.
Сознание и самосознание. Нарушений сознания в патопсихологическом понимании у больных неврозами не обнаруживается. Нельзя говорить о невротических нарушениях, если больной дезориентирован в месте и времени, а также неправильно идентифицирует себя. Типичными могут считаться лишь нарушения процессов самосознания и самооценки. Начиная с работ, выполненных во фрейдистском русле, в частности, с описанного А.Адлером комплекса неполноценности «невротической личности» интерес к этой теме не ослабевает.
Самосознание формируется в ходе развития личности на основе познания окружающего мира и социальных, человеческих отношений. Степень самосознания во многом определяется способностью человека к тонкому рациональному (когнитивному) и чувственно-конкретному познанию чужого «Я» и отношения к себе других людей. АТ.Спиркин отмечал, что человек начинает верно относиться к себе лишь после того, как он научается правильно относиться к другим людям и прислушиваться к тому, как они оценивают его самого. В работах многих авторов имеются указания на связь самосознания со способностью человека к самоанализу, с самостоятельностью и оригинальностью его суждений, общительностью, уровнем мотивации и уровнем притязаний личности, с особенностями эмоционального склада, зрелостью мировоззренческих установок. А.А.Меграбян считал, что чрезмерная аффективность и эмоциональное мышление способны отрицательным образом влиять на самосознание человека, в частности при заболевании неврозами.
Измерением самосознания, по мнению Е.Т.Соколовой является мера самопринятия, положительное или отрицательное отношение к себе, установка «за» или «против» себя. По мнению многих отечественных авторов изучение самосознания у больных неврозами представляется весьма актуальным в связи с вопросами диагностики, а также разработки их патогенетической терапии и методов реабилитации.
Расстройства иных сфер психической деятельности (ощущений, восприятия) не являются типичными и специфичными для невротических расстройств.
Расстройства личности
Расстройствами личности в клинической психологии обозначают ряд клинически значимых состояний отклоняющихся поведенческих типов и проявляющихся в дезадаптации, тотальности и стабильности патологических черт. Личностные расстройства правильнее называть характерологическими, вследствие преобладания именно патологии характера. Однако, по традиции и с целью отграничения от нарушений психологического развития в мировой литературе они обозначаются как расстройства зрелой личности.
Преобладающие нарушения при расстройствах личности отмечаются в эмоционально-волевой и мыслительной сферах. Вследствие этого можно говорить об отсутствии в структуре расстройств личности существенных нарушений ощущений, восприятия. внимания, памяти и сознания.
Воля и мотивация. Среди нарушений волевой деятельности у пациентов с расстройствами личности Б.С.Братусь выделяет известный механизм «сдвига мотива на цель», под которым понимается превращение «средств в цели» с приобретением ими самостоятельных мотивов. В рамках некоторых разновидностей личностных расстройств данный механизм становится доминирующим и аномальные мотивы превращаются в цель. Аномалии развития личности видятся прежде всего в нарушениях побуждений к той или иной деятельности. Это положение исходит их постулата, что деятельность должна быть целесообразной, целеобусловленной и целенаправленной. У психопатических личностей (психопатия — устар. название расстройств личности) могут нарушаться все вышеперечисленные процессы.
По мнению Б.В.Зейгарник и Б.С.Братуся, важной характеристикой личностных расстройств является недифференцированность реальных и идеальных целей, неумение объективно оценить возникающую ситуацию, увидеть ее не только в актуальной сиюминутности, но и в развернутой временной перспективе и найти возможность постановки посильных реальных целей, успешное выполнение которых приблизит в будущем к идеальной.
Соотношение основных нарушений в целевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больных невротическими и личностными расстройствами (по Б.С.Братусю) приводится в таблице 10.
Таблица 3
Основных нарушений в целевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больных невротическими и личностными расстройствами

На основании собственных исследований Б.С.Братусь утверждает, что основными для расстройств личности являются нарушения целеобразования, целевой структуры деятельности. При этом страдает уровень реализации, отмечаются тактические и операционально-технические ошибки. Для больных с невротическими расстройствами характерны нарушения в структуре их самооценки и нарушения личностно-смыслового уровня.
Личностный (невротический) конфликт определяется, с одной стороны, высоким представлением о своей ценности, который диктует и завышенные требования к жизни, не позволяет смириться с отсутствием тех или иных благ, с другой, нежеланием прикладывать необходимые усилия для достижения этих благ, что оправдывается отсутствием необходимых характеристик и качеств. Патология становится своеобразным способом решения этого конфликта, смысловым самооправданием. Снятию ответственности служат и вырабатывающиеся способы целеобразования, тесным образом связанные с особенностями самооценки: с одной стороны, больные могут ставить слишком далекие, нереальные, заведомо оторванные от жизни цели; с другой стороны, в конкретной, повседневной деятельности обычно движимы мотивацией избегания неудач, боязнью риска.
Для людей с личностными расстройствами типичным является также прямое следование случайно возникшей ситуации, под непосредственным влиянием внешних условий без учета соответствующего вероятностного прогноза. Такие люди обычно опираются на очень короткий ряд предшествующих последовательностей. В норме он составляет 5-9 сигналов, у пациентов с личностными расстройствами — 2-3 (В.В.Гульдан, В.А.Иванников).
Шизофрения
Шизофрения является наследственно-конституциональным психическим заболеванием, характеризующимся рядом психопатологических симптомов и синдромов. К характерным проявлениям относят так называемые «симптомы первого ранга» Курта Шнайдера: комментирующие и императивные вербальные псевдогаллюцинации; чувство «изымания или «вкладывания» посторонними людьми мыслей в голову пациента; убежденность в том, что мысли пациента известны окружающим и передаются другими людьми как по радио; «вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей, бредовые идеи воздействия.
Наряду с перечисленными симптомами, выявление которых существенно увеличивает вероятность диагностики шизофрении, наблюдается большое количество иных, затрагивающих патологию различных познавательных процессов. В первую очередь, при шизофрении страдает мыслительный процесс, восприятие, эмоционально-волевая сфера, тогда как расстройства памяти и интеллекта не являются типичными.
Внимание. Э.Крепелин — основатель учения о шизофрении — был заинтересован изучением функционирования процесса внимания и считал, что для больных шизофренией характерно различие активного и пассивного внимания. Другие исследователи (Э.Маги и Дж.Чапман) в процессе экспериментов на помехоустойчивость обнаружили, что при шизофрении нарушен механизм фильтрации и механизмы настройки фильтра. Современные теории расстройств внимания при шизофрении отмечает дефект либо в автоматической, либо в концептуальной переработке информации (Ю.Б.Дормашев, В.Я.Романов).
Восприятие. Характерные нарушения процесса восприятия, наряду с классическими галлюцинаторными феноменами, включают усиление яркости, насыщенности зрительного и слухового анализаторов. Происходит обострение восприятия, связанное с переизбытком поступающих раздражителей. У больных шизофренией нарушается процесс фильтрации поступающих сигналов в сторону увеличения их количества, который способствует непосредственному проникновению в мозг нерегулируемого потока сенсорных раздражителей. Уникальным представляются сообщения ряда исследователей о том, что в некоторых случаях при шизофрении может подавляться вплоть до полного исчезновения ощущение боли. Одним из основным патопсихологических признаков болезни является неспособность пациентов не только сортировать и интерпретировать поступающие сигналы, но и соответствующим образом на них реагировать. В клинике это проявляется трудностями, которые возникают у больных в понимании поступающих сигналов, в частности, на уровне коммуникации.
Память. По мнению В.М.Блейхера и других исследователей, косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений у больных шизофренией является кривая запоминания 10 слов в виде плато при отсутствии клинически определяемого снижения памяти. Таким образом, нарушения памяти не являются специфичными для данного заболевания.
Мышление. К клиническим признакам, относимым к характерным для шизофрении, причисляют такие, как: разорванность мышления, резонерство, ментизм, шперрунг. В патопсихологических экспериментах выявляются наиболее типичные проявления искажения процессов обобщения: соскальзывания, разноплановость, а также конкретность мышления и некоторые иные. Особенно ярко симптомы выявляются при проведении методики классификации. Больные в процессе выполнения заданий выделяют группы, объединяя понятия на основании не основных, а латентных, несущественных признаков (например, больной объединяет очки, часы и весы – «у них у всех в ушках есть шарниры и для них характерна двойственность: в очках два стекла, в часах две стрелки, в весах две чаши»).
Некоторые авторы выявляют конкретность мышления пациентов, проявляющуюся утратой способности к абстрагированию, другие пишут о типичности проявления разноплановости мышления вследствие нарушения целенаправленности мышления. Следует отметить, что выявление столь широкого и противоречивого спектра мыслительных нарушений можно объяснить различными формами шизофрении.
Яркие и выраженные клинические и патопсихологические признаки можно встретить при проведении методики пиктограмм. По мнению Б.В.Зейгарник, у больных шизофренией при исследовании данной методикой расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем. Приведем следующие примеры: больная Л. обозначает слово «сомнение» рисунком транзисторного приемника, так как «везде эти приемники вызывают сомнение – много неисправностей, сборка затруднительна»; кодирует «справедливость» в виде окружности с точкой в центре, потому что «здесь все точки на окружности равно удалены от центра».
Интересным представляется мнение о том, что у больных шизофренией нарушается восприятие слов и возникает т.н. патологический полисемантизм, т.е. слова начинают приобретать множественное значение и нередко смысловая структура слова расшатывается. На базе данного процесса формируется аморфность мышления и симптом резонерства.
В.М.Блейхер считает, что наибольшее количество ошибочных решений задач по шизофреническому типу (искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость, одновременное сосуществование различных уровней обобщений и использование различных параметров критериев, согласно которым строятся суждения) в начальной стадии заболевания отмечается по методике классификации, тогда как по методике исключения отклонений не обнаруживается. При выраженном шизофреническом дефекте диагностическая значимость использования методик уравнивается.
О. Mailer описал в клинике шизофрении амотивационный синдром, включающий нарушения побуждений и мотивации, которому отводится центральное место в развитии патологического процесса, в частности, характерных мыслительных расстройств.
О.К.Тихомиров проследил три звена психологического механизма нарушения мышления при шизофрении. Первое звено — нарушение мотивационной сферы, которое приводит к нарушениям личностного смысла. Для больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятым и обусловленным реальной ситуацией знания человека о них. При этом уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки. Второе звено — придание нестандартным информативным признакам большего значения, чем стандартным. Нарушение селективности информации — третье звено.
Эмоции. Характерные нарушения эмоций при шизофрении носят характер негативных симптомов. Клинически они проявляются снижением выраженности эмоциональных переживаний, апатией, неадекватным аффектом (паратимиями). Наряду с этим, характерным для шизофрении клиническим проявлением считается амбивалентность — двойственность в эмоциональной оценке, переживания подавляющего большинства происходящих событий.
У больных отмечается парадоксальная реакция на смешное. Например, больному Б. Показан рисунок «Кот и мышь» с подписью: «Мне поручено расследовать Вашу жалобу на меня. Ну, что вы скажете теперь в свое оправдание?», по поводу которого он рассуждает так: «Здесь несоответствие. Если мышь подаст жалобу на кота, то она должна обращаться к своему виду, к мышам, а не к коту. Люди с людьми – другое дело, один вид. А тут разные виды животных. Мышь может подать жалобу на мышь». Нарушение или полная утрата чувства юмора у больных шизофренией связана с расщеплением между эмоциональными и интеллектуальными компонентами юмора.
Воля и мотивация. Негативные симптомы волевых нарушений также могут быть отнесены к типичным для шизофрении. В клинике ярко проявляются снижением энергетического потенциала, абулией, снижения контроля двигательных актов амбитендентностью и аутизацией. К особым симптомам расстройства двигательно-волевой сферы относятся проявления кататонического синдрома (возбуждения и ступора), импульсивных действий, стереотипии, каталепсии.
Сознание и самосознание. При некоторых формах шизофрении типичными считаются нарушения самосознания. Нарушения же сознания в психиатрическом контексте проявляются лишь одной формой — онейроидным расстройством сознания.
Эпилептические психические расстройства
Эпилепсия — заболевание, характеризующееся разнообразными пароксизмами (судорожными, бессудорожными) и нарастающими изменениями личности. Именно психические нарушения в виде так называемых изменений личности представляют интерес для клинической психологии. Суть их заключается в нарушении различных сфер познавательной деятельности вплоть до эпилептической деменции. При этом основные симптомы затрагивают функционирование мыслительных процессов и эмоций. Расстройства внимания, памяти, восприятия и ощущений, хотя и являются частыми в клинической картине заболевания все же не считаются диагностически значимыми в плане оценки тяжести психических изменений.
Мышление. Наиболее яркими и существенными для оценки эпилептических психических расстройств мышления считаются такие симптомы, как обстоятельность, вязкость, тугоподвижность мышления таких больных, их склонность к чрезмерной детализации. Отмечается снижение уровня обобщения, инертность, конкретность мышления (например, классификация: «морковь, лук, помидор – это я всегда в борщ кладу») и в связи с этим непонимание юмора (устанавливается с помощью «метода каламбуров»). К специфическим речевым нарушениям относят олигофазию и употребление уменьшительно-ласкательных слов. Примером может служить обращенная к врачу речь больного А.: «Нельзя ли у вас папиросочку попросить? Вчера мамочка приходила – она ко мне через день приходит – принесла мне папиросочек. Говорит: «Возьми, Минечка, я тебе папиросочки принесла». Хорошие папиросочки – я такие люблю. Я так обрадовался, что мамочка папиросочки принесла, и как раз мои любимые. А вот ночью, когда я спал. Выкурил этот больной мои папиросочки. Такие хорошенькие были папиросочки. Не дадите ли вы мне не что-нибудь. А действительно папиросочку. А завтра мамочка принесет еще много папиросочек, и я вам отдам».
Воля и мотивация. По наблюдениям Б.С. Братуся, у больных эпилепсией механизм «сдвига мотива на цель» ведет к сужению деятельности, сосредоточению ее на отдельных деталях. С течением заболевания больным становятся труднодоступными не только сложные виды деятельности, но и прежде отработанные автоматизированные действия (навыки). Дезавтоматизация и нарастающая инертность психических процессов приводят к тому, что деятельность пациента становится лишь деятельностью по выполнению вспомогательных технических операций, причем этот процесс захватывает не одну какую-нибудь деятельность. Наряду с этим, происходит и смещение смысловых отношений, формируется феномен «сокращения смысловых единиц деятельности».
Эмоции. Нарушения эмоциональной сферы идет параллельно с изменениями всего строя психической деятельности. Инертность психических процессов на уровне эмоций находит свою выражение в аффективной ригидности, которая включает длительное доминирование какого-либо аффекта и фиксация на нем (к примеру, злопамятность). Отмечается также эксплозивность, взрывчатость, вспышки гнева, дисфорические эпизоды.
Органические психические расстройства
В соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра к органическим психическим расстройствам причисляют деменции при атрофических процессах коры головного мозга — болезнях Альцгеймера, Пика, сосудистые деменции, а также психические расстройства различной степени выраженности. Наибольший интерес для клинической психологии представляют деменции, при которых обнаруживается достаточно большой набор нейропсихологических и патопсихологических симптомов.
Внимание. В первую очередь при деменциях, возникающих как до так и после 65 лет, страдает активное внимание. Больные не могут сосредоточиваться на какой-либо деятельности, они рассеянны, быстро отвлекаются. Таким образом, страдает концентрация внимания, объем и распределение внимания.
Память. Наиболее типичными для деменций считаются мнестические нарушения. Поданным В.М.Блейхера кривая запоминания носит характер плато — пациент называет после каждого повторения не более 2-3 слов из прочитанных 10. Ярким клиническим феноменом выступает фиксационная амнезия. При этом нарушения (снижение) памяти следует закону Рибо.
Мышление. Типичным является снижение уровня обобщения. Наиболее частыми проявлениями являются расстройства речи. В зависимости от вида деменций речь нарушается по-разному. При болезни Пика типичными считаются так называемые стоячие обороты — стереотипно повторяемые больным слова, обрывки фраз (симптом граммафонной пластинки). При болезни Альцгеймера отмечается семантическая афазия.
Дифференциально-диагностические критерии деменций при болезнях Альгеймера и Пика, разработанные В.М.Блейхером, представлены в таблице 11.
Таблица 4
Дифференциально-диагностические критерии деменций при болезнях Альгеймера и Пика

ДЕТСКАЯ ПАТОПСИХОЛОГИЯ.
Детская патопсихология имеет схожее содержание, цели, принципиальные положения с патопсихологией в целом, однако исследование психически больных детей имеет и свою специфику. Если у взрослых уже сформирована система знаний, умений и навыков и цель патопсихолога – выявить, как изменилась эта система под влиянием болезни, то в детском возрасте процесс патопсихологических изменений тесно переплетается с развитием психики и задача патопсихолога усложняется тем, что те или иные патологические проявления должны быть выявлены и оценены в их соотношении к определенному этапу возрастного развития.
Начиная с Л.С. Выготского, в отечественной психологии принято рассматривать развитие психики ребенка не как накопление суммы знаний, а как качественно своеобразный процесс, в котором каждый последующий возраст отличается от предыдущего иными формами мышления, работоспособности, памяти, личностными проявлениями. В детской психологии имеются определенные качественные характеристики развития познавательных процессов в том или ином возрасте. Накоплены данные о развитии мышления (от наглядно-действенного к словесно-логическому), изучено развитие высших форм запоминания, имеются данные о формировании личности ребенка и многое другое (Л.С. Божович, А.В. Запорожец, А. Н. Леонтьев, Д.Б. Эльконин). На них опирается оценка экспериментальных данных исследования аномального развития ребенка.
При анализе патопсихологии детского возраста Г.Е. Сухарева подчеркивает, что на каждом возрастном этапе различные формы патологии имеют качественное своеобразие, которое обусловлено не только самим патологическим процессом, но и особенностями онтогенеза. Вне зависимости от той или иной болезни, каждый возраст имеет свои преимущественные патопсихологические синдромы, но и формы патологии. Патологические изменения ребенка, связанные с болезнью, не являются вариантом нормального развития более раннего возрастного этапа (это особенно важно учитывать в случаях с умственной отсталостью). Например, психика десятилетнего ребенка с показателями IQ, соответствующими показателям шестилетнего возраста, не является эквивалентом психики здорового шестилетнего ребенка.
Из всех этих теоретических положений следует, что экспериментально-психологические исследования в детской патопсихологии могут быть проведены только с позиций качественного анализа. С этой точки зрения существенно не то, решена или не решена предложенная больному задача и каков процент выполненных и невыполненных задач. Лишь в редких случаях ограничивается время выполнения предлагаемых заданий. При оценке результатов эксперимента главными являются качественные показатели. Это понятие включает в себя и оценку отношения испытуемого к экспериментатору, и те способы действий, которые он выбирает, и характер его ошибок, и восприимчивость к помощи, и состояние его работоспособности.
Представляется особенно важным отметить, что качественный анализ не предполагает описание каждого показателя в отдельности, а представляет собой анализ их взаимозависимости.
Из сказанного не следует, что какое бы то ни было количественное измерение лишено смысла. Это не так. Однако количественные показатели (скорость, объем выполненной работы, количество ошибок и т. д.) имеют лишь подчиненное, второстепенное значение. Они могут быть полезны лишь в том случае, если известно, как больной ребенок относится к работе: заинтересован ли он в успехе, понимает ли инструкцию и т. п.
Спецификой исследования в детской патопсихологии является также активная позиция экспериментатора: в процессе выполнения экспериментальных заданий он задает ребенку вопросы и помогает ему правильно выполнить задание. Только влияя тем или иным способом на действия ребенка, допускающего ошибку, можно понять причину ее возникновения: отсутствие интереса и направленности на работу, непонимание смысла задания, утомление, слабость внимания и т.п. и т.д. Тогда правильная квалификация всех возникающих в ходе работы ошибок и определяет тот или иной тип нарушения психики.
Формы помощи могут быть различны:
1) простое переспрашивание, т. е. просьба повторить то или иное слово, поскольку это привлекает внимание ребенка к сказанному или сделанному;
2) одобрение и стимуляция дальнейших действий, например: «хорошо», «дальше»;
3) вопросы о том, почему ребенок сделал то или иное действие (такие вопросы помогают ему уточнить собственные мысли);
4) наводящие вопросы или критические возражения экспериментатора;
5) подсказка, совет действовать тем или иным способом;
6) демонстрация действия и просьба самостоятельно повторить это действие;
7) длительное обучение ребенка тому, как надо выполнять задание.
При описании отдельных методик приводятся указания на то, какие виды помощи в данном случае уместны. Все же выбор адекватных способов помощи остается одним из трудных разделов экспериментальной работы, требующих опыта и квалификации. Общие правила, которыми при этом следует руководствоваться, заключаются в следующем:
а) сначала следует проверить, не окажутся ли достаточными более легкие виды помощи, и лишь затем прибегнуть к показу (демонстрации) и обучению;
б) экспериментатор не должен быть многословным или вообще чрезмерно активным; его вмешательство в ход эксперимента, т. е. в работу ребенка, должно быть обдуманным, скупым, редким;
в) каждый акт вмешательства, т. е. помощи, должен быть внесен в протокол (так же как ответные действия и высказывания ребенка), так как эксперимент требует точной и объективной регистрации фактов. При всех вариациях и видоизменениях конкретных методических приемов недопустимо сводить эксперимент к свободной беседе с ребенком или ограничиваться субъективной интерпретацией экспериментальных данных.
Еще одним из основных принципов построения экспериментальных методик, с помощью которых исследуется психика детей, является принцип моделирования обычной психической деятельности, осуществляемой человеком в процессе труда, учения, общения. Моделирование заключается в вычленении основных психических актов и действий человека и организации выполнения этих действий в непривычных, несколько искусственных условиях. Так, например, если одним из типичных интеллектуальных процессов учащегося является ориентировка в тексте, его запоминание и краткое воспроизведение, то и эксперимент может состоять в том, что больному ребенку предлагают какой-либо ранее ему незнакомый текст, дают возможность определенное число раз его прочесть и спустя фиксированное время просят этот текст вкратце воспроизвести.
Количество и качество такого рода моделей очень многообразно: здесь и процессы анализа, синтеза, установления различных связей между предметами, комбинирование, расчленение и т. д. Практически большинство экспериментов заключается в том, что ребенку предлагают выполнить какую-либо работу (ряд практических заданий либо действий в уме), а затем тщательно регистрируют, каким способом он действовал. Если он ошибался, то выясняется, чем были вызваны и какого типа были эти ошибки.
Обучающий эксперимент.

Осуществление вышеуказанных положений в практике детской патопсихологии можно проследить на примере решения основной задачи – определения уровня умственного развития ребенка и его возможности к дальнейшему обучению в массовой школе.
При разрешении этой задачи исследования А.Я. Ивановой были направлены на поиск одного из самых существенных показателей истинных умственных возможностей ребенка – его потенциальных возможностей к овладению новым материалом (т.е. «зоны ближайшего развития по Выготскому»). Оценка этих потенциальных возможностей в диагностическом «обучающем эксперименте» производилась по тому количеству дозированной и регламентированной помощи экспериментатора, которое было необходимо ребенку для правильного выполнения задания, находящегося в «зоне трудности» для всех детей одной возрастной группы. Система дозированных подсказок была выстроена таким образом, что давала возможность их количественного учета с последующей статистической обработкой результатов. Таким образом, предоставлялась возможность находить количественое выражение качественно определенных параметров познавательной деятельности.
Схема построения указанного эксперимента состоит из трех этапов.
0 этап. Свободная ориентировка в задании. Каждому ребенку представляются средства для предварительного знакомства с новым материалом. Время — единое для всех.
1 этап. Основное задание. Подбирается таким образом, чтобы сложность его несколько превышала актуальные возможности детей данной возрастной группы. Достижение этого конечного результата должно быть обязательным для каждого испытуемого. Помощь экспериментатора дозируется в виде отдельных «уроков-подсказок»; вначале они более свернутые, сжатые (как бы в виде намеков) и лишь постепенно становятся более подробными, вплоть до прямого показа способа работы. Каждый такой «урок-подсказка» дается через определенные промежутки времени только в том случае, если ребенок не понимает, что надо делать дальше. Последовательность предъявления «уроков-подсказок» строго фиксируется; нельзя ни пропускать отдельные «уроки», ни видоизменять порядок их предъявления, их содержание. Каждый вид помощи регистрируется в протоколе для того, чтобы можно было учесть ее общее количество. После того как ребенок выполняет основное задание, переходят к следующему этапу.
2 этап. Аналогичное задание. Оно подбирается как сходное с основным по способу выполнения, предлагается только для самостоятельной работы ребенка. Экспериментатор уже никакой помощи не оказывает, фиксирует время и способ выполнения.
На основании предложенной схемы для построения диагностического «обучающего эксперимента» можно использовать различный методический материал.
Патопсихологический анализ нарушений игровой деятельности.

Патопсихологические исследования детей дошкольного возраста обычно проводятся в форме игры. Исследование нарушений игры представляет собой целостный подход к анализу патологических явлений. Как подчеркивает Д.Б. Эльконин, «можно разложить игру на сумму отдельных способностей: восприятие, память, мышление, воображение. Однако при таком разложении на элементы совершенно теряется качественное своеобразие игры как особой деятельности ребенка». Таким образом, изучая искаженную болезнью игру, патопсихолог выявляет нарушения психических функций и эмоционально-аффективных состояний в их совокупном взаимодействии.
Б.В. Зейгарник отмечает, что «патопсихологический эксперимент должен представлять собой модель жизненной ситуации, которая способна актуализировать не только умственные операции больного, но и его отношение, установки, направленность». Не возникает сомнений в том, что эксперимент с игрой предоставляет возможность исследовать такую реальную ситуацию.
Другой важной особенностью подхода к изучению аномалий развития через анализ игры является возможность объединить задачи диагностики и коррекции выявленных нарушений.
Для исследования индивидуальной игры ребенок вводится в кабинет, где перед ним находятся отдельные игрушки и наборы игрушек, предназначенные для тематических игр. Ребенку предоставляется возможность выбора любой игрушки. Экспериментатор, находясь вдали от ребенка, протоколирует выбор игрушек, правильность их использования, организацию и ход игры, наличие сюжета, вхождение в роль, фантазирование, речевое сопровождение, длительность игры, причину окончания.
Дидактические (настольные) игры следует проводить с группой детей не более 4-х человек. Необходимо наблюдать за активностью исследуемого ребенка, его самостоятельностью, вниманием, заинтересованностью, реакцией на помощь, пониманием правил игры при одноразовом и многоразовом объяснении, приобретением опыта и возможностью его перенесения на подобные игры.
В коллективных ролевых играх фиксируют усвоение ребенком правил игры, активность, вхождение и выполнение определенной роли, целенаправленность игры и ее длительность.
Так, выявлено, что умственно отсталые дети не могут организовать длительную, индивидуальную, тематическую игру. Они набирают множество игрушек, не имеющих отношение к теме, разбрасывают их, отвлекаются. Иногда бывают наглядными стереотипно повторяющиеся элементы тематической игры, не представляющие собой цельного сюжета. Обычно речевое сопровождение игр (кроме звукоподражаний, напоминающих гул самолета или сигнал машины) отсутствует. Из настольных игр умственно отсталым детям доступны хорошо заученные. Изменение правил известной игры и новые игровые варианты воспринимаются ими с трудом. Коллективные ролевые игры умственно отсталым детям пятилетнего возраста обычно не доступны. Глубоко умственно отсталые дети – бесцельно манипулируют игрушками.
Часто перед детским патопсихологом ставится задача дифференциальной диагностики между недоразвитием речи и умственной отсталостью. И тут особенно важно наблюдение за игровой деятельностью: дети с недоразвитием речи способны организовать длительную индивидуальную игру, однако сюжет их тематических игр недостаточно развернут. Они правильно подбирают игрушки, правильно ими пользуются, фантазируют. По мере развития речи приобретается возможность речевого сопровождения. Участие в ролевых коллективных играх становится возможным при овладении достаточным словарным запасом. Дети с недоразвитием речи быстро овладевают правилами настольных дидактических игр, проявляют активность, заинтересованность в проведении игры до конца, радуются каждой новой игре.
Представляет интерес изучение игровой деятельности детей с аутическим синдромом, который является наряду с умственной отсталостью важнейшей проблемной зоной детской патопсихологии (А.С. Спиваковская).
Синдром детского аутизма – вариант дисгармоничного развития, при котором наблюдается опережающее развитие одних психических функций и отставание других. Ведущими признаками являются выраженные трудности установления отношений с другими людьми с начала жизни, слабость эмоционального реагирования, стереотипный, замкнутый характер игр, боязнь новизны. Патопсихологические исследования выявляют у таких детей эмоциональную неадекватность и разлаженность поведения. При соответствующем возрасту или несколько сниженном запасе знаний и представлений, уровне обобщений, сохранной способности к усвоению новых знаний обнаруживаются признаки нарушений мышления, хаотичность ассоциативного процесса, разноплановость и нарушения динамики мышления.
Считается, что в игре как деятельности, наиболее эмансипированной от воспитательных воздействий, аутичный ребенок спонтанно проявляет подавленные в реальной действительности чувства, аффекты, способности и умения. Например, дети с аутистическим поведением, которые строго наказывались дома, проявляли повышенную агрессивность в игре с куклами. Однако, если по условиям эксперимента родители присутствовали на игровом сеансе, агрессия либо полностью исчезала, либо проявлялась в скрытых формах.
А.С. Спиваковская выделяет следующие особенности игры аутичных детей, выявленные в ходе наблюдения:
предпочтение индивидуальным играм, а не коллективным;
крайняя неустойчивость игры по социализированным сюжетам: после нескольких действий по сюжету игра прерывается беспорядочной двигательной активностью или действиями, не относящимися к игре;
используется меньшее количество игрушек, охотно используются неигровые предметы;
игра по аутистическим сюжетам (сам придумывает сюжет и играет один) приобретает характер непресыщаемой деятельности, характеризуется эмоциональной захваченностью, одержимостью.
В основе выявленных нарушений игры лежит патология аффективной сферы. Игра аутичных детей не становится той деятельностью, в которой предметные действия формируются, отрабатываются, наделяются социальными смыслами. Такая искаженная игра оказывает отрицательное влияние на дальнейшее психическое развитие больных детей, обуславливает возникновение вторичных дефектов высших психических функций.

В детской клинике патопсихолог имеет возможность проследить развитие аномального ребенка, начиная с дошкольного и до подросткового возраста. Исследования проводятся с интервалом в 1-3 года при повторных поступлениях ребенка в клинику. Как показывает опыт работы, такие динамические наблюдения являются ценным материалом, так как позволяют проследить развитие новых патологических симптомов и тем самым ретроспективно оценить те тонкие особенности мышления или эмоциональных проявлений, которым при первом исследовании не придавалось существенного значения. Кроме того, такое исследование позволяет оценить динамику развития психики ребенка, происходящего на фоне патологических изменений. Это может давать дополнительные данные для более полного понимания проблемы соотношения первичных, «ядерных», признаков заболевания и вторичных осложнений, которые являются следствием нарушенного развития.

Контрольные вопросы:
В чем заключается основная специфика детской патопсихологии?
Почему в данном разделе патопсихологии используются качественные подходы при изучении патологии развития?
Какие методы являются специфичными для детской психологии?
Какие нарушения составляют основную проблематику исследований в детской патопсихологии?
Каким образом осуществляется помощь патопсихолога ребенку в ходе эксперимента?

СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ И ТРУДОУСТРОЙСТВО ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ.
Как уже было отмечено, одной из задач патопсихологии является обнаружение возможностей компенсации имеющихся патологических явлений и дефектов и, опираясь на них, помощь в социальной адаптации больного.
Сохранение трудоспособности психически больных, либо их инвалидизация не всегда полностью определяется клинической формой заболевания и его течения (Д.Е. Мелехов). Значительным резервом профилактики инвалидности больных является психологически обоснованный выбор специальности (либо ее изменение). При удачном, адекватном выборе – даже тяжело больные люди работают, при неадекватном – люди с нерезко выраженной патологией психики – инвалидизируются. Возникают отмеченные Л.С. Выготским вторичные и третичные осложнения болезни.
Психологическое обоснование учебных и трудовых рекомендаций осуществляется в процессе обычного для условий клиники экспериментально-психологического исследования. Это не другая, по отношению к диагностическому исследованию, область деятельности патопсихолога, а дополнительная, являющаяся продолжением первой. Только выявив патологически измененные и сохранные «сильные» стороны психической деятельности больного, можно сделать выводы о его трудоспособности.
Наибольшую сложность вызывает типичное для больных расхождение между объективными возможностями выполнять ту или иную работу с одной стороны и их самооценкой, самосознанием и уровнем притязаний – с другой. Очень часто больные претендуют на должности, профессиональное выполнение которых затруднено (особенно это характерно для лиц с расстройствами личности, у которых завышен уровень притязаний). Но из этого расхождения вовсе не следует, что необходимо снижать притязания. Сила компенсаторных механизмов оказывается иногда столь велика, а нечувствительность к противоречиям и неудачам столь значительна, что труд, невозможный при данном типе психического заболевания, неожиданно становится выполнимым.
Также встречаются противоположные случаи, когда больные ощущают свою неработоспособность, предполагают, что они не могут работать, что трудовая деятельность ухудшает их состояние, хотя в действительности дело обстоит наоборот: работа могла бы способствовать нормализации их психического состояния. Такого рода установки больных приходится обычно дифференцировать с ипохондрическими реакциями. Иногда эти реакции носят невротический характер: единичные неудачи приводят больного к выводу о своей непригодности. Между тем, при умелом, постепенном включении в работу при организации режима такие «установки» могли бы быть компенсированы.
Наконец, серьезным затруднением в выборе вида профессиональной деятельности является возможность контакта психически больного с ближайшими сотрудниками на работе. Деятельность общения затруднена у всех категорий психически больных: при шизофрении вследствие аутизма и подозрительности, у больных, перенесших органическое заболевание, — вследствие раздражительности и нетерпеливости, у невротиков и других сходных с ними больных – из-за привлекающих внимание окружающих навязчивых действий и других проявлений невроза.
Трудоустройство психически больных требует от патопсихолога не только теоретических знаний о сущности различных профессий, о том, в каких условиях протекает та или иная деятельность, но и большого количества организационных мероприятий. Они должны быть направлены на преодоление ошибок, вызванных неподготовленностью работников отделов кадров, ошибочных установок у членов семьи больного. Влияние семьи может быть неблагоприятным при самом высоком уровне образования и материальной обеспеченности – все зависит от того, как члены семьи понимают болезненные особенности психики больного и умело ли они стараются коррегировать их. Раздраженное нетерпеливое отношение к навязчивым действиям больного, обстановка, благоприятствующая бездеятельности, либо, напротив – требования обязательного получения высшего образования от больного, которому учиться трудно – все это может вредно влиять на больного. И здесь необходима серьезная консультативная помощь, ведь и сами близкие члены семьи больного представляют собой категорию так трагично живущих людей, лишающихся работоспособности и покоя, что нуждаются в психотерапевтической помощи для сохранения собственного психического здоровья.
Психокоррекционное и психотерапевтическое воздействие на больного, оторванное от его дальнейшей социальной реадаптации, трудоустройства, рискует оказаться малоэффективным или вовсе бесплодным.
Контрольные вопросы:
В чем заключается роль патопсихолога при социальной адаптации и трудоустройстве больного?
Какое влияние оказывают семейные взаимоотношения на протекание заболевания?
Почему важно способствовать трудоустройству больного после (или в процессе) прохождения лечения?

ОПСУИМОЛОГ КОРОТКОВ